医疗费用异常的监控方法、监控服务端及存储介质技术

本发明专利技术公开了一种医疗费用异常的监控方法、服务端及存储介质，该方法包括步骤：接收医疗机构服务器发送的医疗数据，其中，所述医疗数据包括参保人标识、参保人所患疾病信息，以及所述参保人在预设核算周期内的医疗报销费用；根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值；判断所述医疗报销费用是否大于所述总报销费用阈值；当所述医疗报销费用大于所述总报销费用阈值，设置异常标记关联所述参保人标识。本发明专利技术基于神经网络能方便快速的识别医疗费用异常行为，对医疗费用进行监控。

【技术实现步骤摘要】
医疗费用异常的监控方法、监控服务端及存储介质
本专利技术涉及保险监控
，尤其涉及医疗费用异常的监控方法、监控服务端及计算机可读存储介质。
技术介绍
居民参加社会医疗保险(下文称为医保)以保障基本生活。现有的社会医疗保险运行规则中，为避免参保人滥用医保资源，对每一参保人每次住院、每年住院均设置有报销限额，一部分参保人或医疗机构为最大程度利用报销限额，采用故意多开药、过度安排治疗等手段，以达到顶额报销，造成过度滥用医保资源。工作人员需要对大量的报销数据进行排查，以分析识别各个参保人是否存在医疗费用异常，这样不仅需要消耗大量人力，而且准确性不高，容易导致恶意参保人或恶意医疗机构识别不全面。
技术实现思路
本专利技术的主要目的在于提供一种医疗费用异常的监控方法、监控服务端及计算机可读存储介质，旨在解决由于医保报销数据巨大，人工核查医疗费用异常的工作量大、准确性不高的技术问题。为实现上述目的，本专利技术提供一种医疗费用异常的监控方法，包括步骤：接收医疗机构服务器发送的医疗数据，其中，所述医疗数据包括参保人标识、参保人所患疾病信息，以及所述参保人在预设核算周期内的医疗报销费用；根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值；判断所述医疗报销费用是否大于所述总报销费用阈值；当所述医疗报销费用大于所述总报销费用阈值，设置异常标记关联所述参保人标识。优选地，所述根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值的步骤，包括：确认所述疾病信息中的病种，并根据所述预设报销费用阈值表，确认与所述疾病信息的每一个病种相对应的报销费用阈值；根据所述疾病信息对应的各所述报销费用阈值的和计算所述总报销费用阈值。优选地，所述根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值的步骤之前，包括：根据所述医疗机构所在参保地区内所有参保人的医疗数据确定患有相同病种的同疾病参保人，以及所有所述同疾病参保人针对所述相同病种的总医疗报销费用；根据所述总医疗报销费用和所述同疾病参保人的人数计算得到各病种的人均医疗报销费用，所述人均医疗报销费用为所述相同病种对应的所述报销费用阈值。优选地，所述根据所述疾病信息对应的各所述报销费用阈值的和计算所述总报销费用阈值的步骤，包括：根据所述参保地区内所有参保人的医疗数据确定各参保人治疗各病种的病种医疗报销费用；根据各病种对应的所述人均医疗报销费用和所述病种医疗报销费用的标准差计算各病种的报销标准差；确定与所述疾病信息对应的至少一个报销标准差，并计算所述疾病信息对应的报销标准差之和，得到调整基数；根据所述疾病信息对应的各人均医疗报销费用之和，以及所述调整基数得到所述总报销费用阈值。优选地，所述确定与所述疾病信息对应的至少一个报销标准差，并根据所述疾病信息对应的各所述报销标准差的和得到调整基数的步骤，包括：确定与所述疾病信息对应的至少一个报销标准差；根据所述疾病信息对应的各所述报销标准差之和乘以预设调整系数，得到所述调整基数。优选地，所述医疗数据包括医疗机构标识；所述当所述医疗费用信息大于所述总报销费用阈值，设置异常标记关联所述参保人标识的步骤之后，包括：获取所述参保地区内所有关联有所述异常标记的参保人标识在所述核算周期内对应就诊的医疗机构标识，并统计所述医疗机构标识出现次数；判断所述医疗机构标识出现次数是否大于预设次数阈值；当所述医疗机构标识出现次数大于预设次数阈值，设置所述异常标识关联该医疗机构标识。优选地，所述当所述医疗机构标识出现次数大于预设次数阈值，设置所述异常标识关联该医疗机构标识的步骤之后，还包括：获取在关联有所述异常标识的医疗机构标识对应的医疗机构就诊，并且关联有所述异常标记的参保人标识对应的所有参保人在所述核算周期内的总医疗费用；确定设置有所述异常标识的医疗机构标识对应的医疗机构在所述核算周期内的机构报销总额；判断所述总医疗费用与所述机构报销总额的比值是否大于预设比率；当所述总医疗费用与所述机构报销总额的比值大于预设比率，设置高危标识与该医疗机构标识相关联。此外，为实现上述目的，本专利技术还提供一种监控服务端，包括：接收模块，所述接收模块用于接收医疗机构服务器发送的医疗数据，其中，所述医疗数据包括参保人标识、参保人所患疾病信息，以及所述参保人在预设核算周期内的医疗报销费用；获取模块，所述获取模块用于获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值；计算模块，所述计算模块用于根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值；判断模块，所述判断模块用于判断所述医疗费用是否大于所述总报销费用阈值；标识模块，所述标识模块用于当所述医疗费用大于所述总报销费用阈值，设置异常标记关联所述标识。此外，为实现上述目的，本专利技术还提供一种监控服务端，所述监控服务端包括：通信模块、存储器、处理器及存储在所述存储器上并可在所述处理器上运行的计算机程序，所述计算机程序被所述处理器执行时实现如上所述的医疗费用异常的监控方法的步骤。此外，为实现上述目的，本专利技术还提供一种计算机可读存储介质，所述计算机可读存储介质上存储有计算机程序，所述计算机程序被处理器执行时实现如上所述的医疗费用异常的监控方法的步骤。本专利技术提出的一种医疗费用异常的监控方法、监控服务端及计算机可读存储介质，通过本专利技术提供的医疗费用异常的监控方法，使得进行核查的工作人员可快速排查恶意参保人故意多开药、过度安排治疗等手段导致的医疗报销费用异常的行为，维护了其他参保人利益；通过设置疾病信息对应不同的报销费用阈值，从而使得总报销阈值可根据不同参保人所患疾病做出调整，提高识别医疗报销费用异常的准确性。附图说明图1是本专利技术实施例方案涉及的硬件运行环境的结构示意图；图2为本专利技术医疗费用异常的监控方法第一实施例的流程示意图；图3为本专利技术医疗费用异常的监控方法第二实施例的流程示意图；图4为本专利技术医疗费用异常的监控方法第三实施例的流程示意图；图5为本专利技术医疗费用异常的监控方法第四实施例的流程示意图；图6为本专利技术医疗费用异常的监控方法第五实施例的流程示意图；图7为本专利技术医疗费用异常的监控方法第六实施例的流程示意图；图8为本专利技术医疗费用异常的监控方法第七实施例的流程示意图；图9为本专利技术监控服务端的功能模块示意图。本专利技术目的的实现、功能特点及优点将结合实施例，参照附图做进一步说明。具体实施方式应当理解，此处所描述的具体实施例仅仅用以解释本专利技术，并不用于限定本专利技术。请参照图1，图1为本专利技术各个实施例中的监控服务端100的硬件结构示意图，所述监控服务端100可以是与参保人或医疗机构办理医疗费用报销的终端通信连接的服务器，也可以是与服务器以及办理医疗费用报销的终端通信连接的专用于数据监控的监控服务平台。本专利技术所提供的监控服务端100包括通信模块10、存储器20及处理器30等部件。其中，所述处理器30分别与所述存储器20和所述通信模块10连接，所述存储器20上存储有计算机程序，所述计算机程序同时被处理器30执行。通信模块10，可通过网络与外部通讯设备连接。通信模块10可以接收外部通讯设备发出的请求，还可广播事件、指令及信息至所述外部通讯设备。所述外本文档来自技高网...

【技术保护点】
1.一种医疗费用异常的监控方法，其特征在于，包括步骤：接收医疗机构服务器发送的医疗数据，其中，所述医疗数据包括参保人标识、参保人所患疾病信息，以及所述参保人在预设核算周期内的医疗报销费用；根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值；判断所述医疗报销费用是否大于所述总报销费用阈值；当所述医疗报销费用大于所述总报销费用阈值，设置异常标记关联所述参保人标识。

【技术特征摘要】
1.一种医疗费用异常的监控方法，其特征在于，包括步骤：接收医疗机构服务器发送的医疗数据，其中，所述医疗数据包括参保人标识、参保人所患疾病信息，以及所述参保人在预设核算周期内的医疗报销费用；根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值；判断所述医疗报销费用是否大于所述总报销费用阈值；当所述医疗报销费用大于所述总报销费用阈值，设置异常标记关联所述参保人标识。2.如权利要求1所述的医疗费用异常的监控方法，其特征在于，所述根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值的步骤，包括：确认所述疾病信息中的病种，并根据所述预设报销费用阈值表，确认与所述疾病信息的每一个病种相对应的报销费用阈值；根据所述疾病信息对应的各所述报销费用阈值的和计算所述总报销费用阈值。3.如权利要求2所述的医疗费用异常的监控方法，其特征在于，所述根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值的步骤之前，包括：根据所述医疗机构所在参保地区内所有参保人的医疗数据确定患有相同病种的同疾病参保人，以及所有所述同疾病参保人针对所述相同病种的总医疗报销费用；根据所述总医疗报销费用和所述同疾病参保人的人数计算得到各病种的人均医疗报销费用，所述人均医疗报销费用为所述相同病种对应的所述报销费用阈值。4.如权利要求3所述的医疗费用异常的监控方法，其特征在于，所述根据所述疾病信息对应的各所述报销费用阈值的和计算所述总报销费用阈值的步骤，包括：根据所述参保地区内所有参保人的医疗数据确定各参保人治疗各病种的病种医疗报销费用；根据各病种对应的所述人均医疗报销费用和所述病种医疗报销费用的标准差计算各病种的报销标准差；确定与所述疾病信息对应的至少一个报销标准差，并计算所述疾病信息对应的报销标准差之和，得到调整基数；根据所述疾病信息对应的各人均医疗报销费用之和，以及所述调整基数得到所述总报销费用阈值。5.如权利要求4所述的医疗费用异常的监控方法，其特征在于，所述确定与所述疾病信息对应的至少一个报销标准差，并根据所述疾病信息对应的各所述报销标准差的和得到调整基数的步骤，包括：确定与所述疾病信息对应的至少一个报销标准差；根据所述...

【专利技术属性】
技术研发人员：陈明东，黄越，胥畅，
申请(专利权)人：平安医疗健康管理股份有限公司，
类型：发明
国别省市：上海,31