社保违规检测方法、装置、设备及计算机存储介质制造方法及图纸

本发明专利技术提供一种社保违规检测方法，包括：获取参保人通过社保卡结算接诊费用的就诊数据；将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目；若就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目，则确定所述就诊数据异常，并提取所述就诊数据中的异常数据，以提供对参保人或医疗机构进行处罚的处罚证明。本发明专利技术还提供一种社保违规检测装置、设备及计算机可读存储介质。本发明专利技术实现了通过基于机器学习的偏差检测模型对参保人通过社保卡结算的就诊数据进行监管，从而避免了人工监管造成的人力浪费及门诊统筹基金的浪费，提高了对门诊统筹基金的监管效率。

【技术实现步骤摘要】
社保违规检测方法、装置、设备及计算机存储介质
本专利技术社保监控
，尤其涉及一种社保违规检测、装置、设备及计算机存储介质。
技术介绍
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。参保人在定点医疗机构对诊疗服务进行结算时，对自费诊疗项目或者自费药品等自费项目，不能将其串换成社保付费或药品等社保付费项目以达到骗取社保费用的目的，若发现将自费项目串换成社保付费项目，则认为为违规社保操作，是医保禁止的违规行为，会给医保基金带来极大的危害。目前，对于将自费项目串换成社保付费项目的违规社保操作，由配备的监管人员对参保人员的社保行为进行监控，对医保结算单据进行核算，管理门诊统筹基金的支出，但是，人工监管造成人力浪费，并且我国参保人员很多，造成监管人员不够，从而让不法分子有机可乘，造成门诊统筹基金的浪费。上述内容仅用于辅助理解本专利技术的技术方案，并不代表承认上述内容是现有技术。
技术实现思路
本专利技术的主要目的在于提供一种社保违规检测、装置、设备及计算机存储介质，旨在解决现有技术中人工监管造成人力浪费及门诊统筹基金浪费的技术问题。为实现上述目的，本专利技术提供一种社保违规检测方法，所述社保违规检测方法包括以下步骤：获取参保人通过社保卡结算接诊费用的就诊数据；将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目；若就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目，则确定所述就诊数据异常，并提取所述就诊数据中的异常数据，以提供对参保人或医疗机构进行处罚的处罚证明。可选地，所述将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目的步骤包括：将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型中的数据清洗模型对就诊数据进行清洗，以得到清洗后的规范就诊数据；对所述规范就诊数据构造文本特征，以得到词向量，并通过偏差检测模型中的双向RNN子模型将词向量转化为句子向量矩阵；基于所述句子向量矩阵进行注意力机制操作，以得到标准数据；基于偏差检测模型中的异常检测算法对所述标准数据进行检测，根据检测结果确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目。可选地，所述基于偏差检测模型中的异常检测算法对所述标准数据进行检测，根据检测结果确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目的步骤包括：基于所述标准数据中的医保标识对所述标准数据中社保付费项目的药物信息或诊疗项目信息进行分类；将分类结果与预设标准分类目录进行对比，确定分类结果是否与预设标准分类目录匹配；若分类结果与预设标准分类目录不匹配，则确定所述就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目。可选地，所述基于偏差检测模型中的异常检测算法对所述标准数据进行检测，根据检测结果确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目的步骤包括：基于预存的病种与药物或诊疗项目的关联信息确定所述标准数据中社保付费项目的药物或诊疗项目的适用病种信息；将所述适用病种信息与参保人申请的病种信息进行对比，确定所述适用病种信息与参保人申请的病种信息是否匹配；若所述适用病种信息与参保人申请的病种信息不匹配，则确定所述就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目。可选地，所述若就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目，则确定所述就诊数据异常，并提取所述就诊数据中的异常数据，以提供对参保人或医疗机构进行处罚的处罚证明的步骤之后包括：根据预设处罚规则和所述异常数据生成处罚明细信息；根据所述处罚明细信息发送处罚通知至参保人或医疗机构的终端并对参保人或医疗机构进行处罚。可选地，所述根据预设处罚规则和所述异常数据生成处罚明细信息的步骤包括：根据所述预设处罚规则定时根据所述异常数据统计参保人或医疗机构将自费项目串换成社保付费项目的违规次数或者违规金额，获得对应的统计结果；基于违规次数或违规金额与违规等级的预设关联关系确定所述统计结果的违规等级；基于违规等级与处罚措施的预设关联关系获取当前违规等级的处罚措施信息；基于所述处罚措施信息和所述异常数据生成所述处罚明细信息。可选地，所述异常检测算法包括嵌套循环异常检测算法。此外，为实现上述目的，本专利技术还提供一种社保违规检测装置，所述社保违规检测装置包括：获取模块，用于获取参保人通过社保卡结算接诊费用的就诊数据；检测模块，用于将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目；提取模块，用于若就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目，则确定所述就诊数据异常，并提取所述就诊数据中的异常数据，以提供对参保人或医疗机构进行处罚的处罚证明。此外，为实现上述目的，本专利技术还提供一种社保违规检测设备，所述社保违规检测设备包括处理器、存储器、以及存储在所述存储器上并可被所述处理器执行的社保违规检测程序，其中所述社保违规检测程序被所述处理器执行时，实现如上述的社保违规检测方法的步骤。此外，为实现上述目的，本专利技术还提供一种计算机可读存储介质，所述计算机可读存储介质上存储有社保违规检测程序，其中所述社保违规检测程序被处理器执行时，实现如上述的社保违规检测方法的步骤。本专利技术提供一种社保违规检测方法、装置、设备及计算机可读存储介质，本专利技术通过获取参保人通过社保卡结算接诊费用的就诊数据；将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目；若就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目，则确定所述就诊数据异常，并提取所述就诊数据中的异常数据，以提供对参保人或医疗机构进行处罚的处罚证明。通过上述方式，实现了通过偏差检测模型对参保人通过社保卡结算的就诊数据进行监管，从而避免了人工监管造成的人力浪费及门诊统筹基金的浪费，提高了对门诊统筹基金的监管效率。附图说明图1为本专利技术各实施例涉及的社保违规检测设备的硬件结构示意图；图2为本专利技术社保违规检测方法第一实施例的流程示意图；图3为本专利技术社保违规检测方法第二实施例的流程示意图；图4为本专利技术社保违规检测方法第三实施例的流程示意图；图5为本专利技术社保违规检测方法第四实施例的流程示意图；图6为本专利技术社保违规检测方法第五实施例的流程示意图；图7为本专利技术社保违规检测方法第六实施例的流程示意图；图8为本专利技术社保违规检测装置第一实施例的功能模块示意图。本专利技术目的的实现、功能特点及优点将结合实施例，参照附图做进一步说明。具体实施方式应当理解，此处所描述的具体实施例仅仅用以解释本专利技术，并不用于限定本专利技术。本专利技术实施例涉及的社保违规检测方法主要应用于社保违规检测设备，该社保违规检测设备可以是PC(个人计算机personalcomputer)、便携计算机、移动终端等具有显示和处理功能的设备。参照图1，图1为本专利技术实施例方案中涉及的社保违规检测设备的硬件结构示意图。本专利技术实施例中，社保违规检测设备可以包括处理器1001(例如中央处理器CentralProcessingUnit、CPU)，通信本文档来自技高网...

【技术保护点】
1.一种社保违规检测方法，其特征在于，所述社保违规检测方法包括：获取参保人通过社保卡结算接诊费用的就诊数据；将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目；若就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目，则确定所述就诊数据异常，并提取所述就诊数据中的异常数据，以提供对参保人或医疗机构进行处罚的处罚证明。

【技术特征摘要】
1.一种社保违规检测方法，其特征在于，所述社保违规检测方法包括：获取参保人通过社保卡结算接诊费用的就诊数据；将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目；若就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目，则确定所述就诊数据异常，并提取所述就诊数据中的异常数据，以提供对参保人或医疗机构进行处罚的处罚证明。2.如权利要求1所述的社保违规检测方法，其特征在于，所述将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目的步骤包括：将所述就诊数据输入偏差检测模型，通过偏差检测模型中的数据清洗模型对就诊数据进行清洗，以得到清洗后的规范就诊数据；对所述规范就诊数据构造文本特征，以得到词向量，并通过偏差检测模型中的双向RNN子模型将词向量转化为句子向量矩阵；基于所述句子向量矩阵进行注意力机制操作，以得到标准数据；基于偏差检测模型中的异常检测算法对所述标准数据进行检测，根据检测结果确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目。3.如权利要求2所述的社保违规检测方法，其特征在于，所述基于偏差检测模型中的异常检测算法对所述标准数据进行检测，根据检测结果确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目的步骤包括：基于所述标准数据中的医保标识对所述标准数据中社保付费项目的药物信息或诊疗项目信息进行分类；将分类结果与预设标准分类目录进行对比，确定分类结果是否与预设标准分类目录匹配；若分类结果与预设标准分类目录不匹配，则确定所述就诊数据中存在由自费项目串换得到的社保付费项目。4.如权利要求2所述的社保违规检测方法，其特征在于，所述基于偏差检测模型中的异常检测算法对所述标准数据进行检测，根据检测结果确定所述就诊数据中是否存在由自费项目串换得到的社保付费项目的步骤包括：基于预存的病种与药物或诊疗项目的关联信息确定所述标准数据中社保付费项目的药物或诊疗项目的适用病种信息；将所述适用病种信息与参保人申请的病种信息进行对比，确定所述适用病种信息与参保人申请的病种信息是否匹配；若所述适用病种信...

【专利技术属性】
技术研发人员：陈明东，黄越，胥畅，
申请(专利权)人：平安医疗健康管理股份有限公司，
类型：发明
国别省市：上海,31