一种医保支付预警系统及其处理方法技术方案

本发明专利技术公开了一种医保支付预警系统，包括：数据采集装置(1)，用于采集医疗档案数据；数据存储装置(2)，用于存储预警系统有关数据；预警计算装置(3)，用于对医疗档案数据进行计算，输出预警计算结果，预警计算结果用于指示医疗档案数据对应的医疗支付费用是否超过预警值，预警计算装置采用如下计算公式对医疗支付费用进行计算：

【技术实现步骤摘要】
一种医保支付预警系统及其处理方法
本专利技术属于计算机信息处理系统，特别涉及一种用于医疗支付管理系统中的处理系统，特别是医保支付系统或与医保支付系统配套的医疗管理系统，尤其涉及用于这些系统中的医保支付系统，以及对应的医保支付预警处理方法。
技术介绍
“诊断相关组(Diagnosis-relatedGroups，DRGs)”诞生于上世界60年代末的美国。由于1980年代应用于美国的“老人医疗保险(Medicare)”的支付制度改革，此后传入欧洲、澳洲及亚洲部分地区，在世界范围内广泛应用。最近，随着中国新一轮医疗支付方式改革，DRGs作为世界公认的较为先进和科学的医疗支付计算方式，被国家医保局列为主要的试点方向。国家医保局于2019年10月和2020年6月先后发布了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范和国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)，做为全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准。基于诊断相关分组的方案，可以对医疗支付的具体费用做出相对准确的计算，不容易发生混乱。在DRG的细化过程之中，通过会需要考虑合并症和并发症两个要素来考虑诊断次数对于疾病诊断相关组对应的治疗费用的增加数量。虽然国家医保局公布了基于列表法的国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案1.0版本，但是现有的并发症和合并症的计算方式很难有效地提高针对疾病诊断相关组对应的治疗费用计算的准确度。根据申请人基于医疗档案数据的计算后发现，使用传统计算方式，针对疾病诊断相关组对应的治疗费用计算的准确度仅仅提高了0.1％。其主要原因如下：a)列表法无法体现多种并发症对于医疗费用的叠加效应一个病人的副诊断的数目越多，虽然其医疗费用的增长幅度可能会随着次诊断数目的增加而减少，通常而言该病人的医疗花费会越高。然而对于列表法而言，只会根据次要诊断中是否有相对应的并发症列表中的诊断，来判定病案并发症的严重程度，当一个病人具有多种并发症时，只会根据最严重的并发症判定总体并发症的严重程度，而无法体现多种并发症的叠加效应。b)无法体现同一并发症对于不同主干诊断相关组的差异性同一个并发症对于不同的主干诊断相关组的影响不尽相同，例如一个骨折的患者发生心衰和进行冠状动脉搭桥的患者产生心衰其对于费用的影响是不同的。在现有的列表法中，对于同一并发症，其对于所有的主干诊断相关组所对应的治疗费用的计算方式都是相同的，这直接影响了对于主干诊断相关组对应的医疗费用计算的准确度。c)目前市面上的PCCL模型较为复杂无法在直接使用如果我们参考市面上的先进经验，在用DRG进行结算的国家或地区之中，绝大多数采用的是PCCL并发症模型的方式。然而这些并发症并不能直接用于当前并发症判定，其主要原因有三，一是没有明确的文献介绍这些并发症模型的方法学和跟新方法，没有办法对基于当前数据对于模型进行跟新和优化。二是不同国家医疗服务的费用分布和诊疗服务价格并不相同，因而，并发症对于费用的影响并不完全一致。第三是从政策而言，当前社会有很多DRG分组和支付规则，也需要对于模型进行修订和改造。因此，本专利技术的目的是基于现有的诊断相关组框架，改进对于一组或多组医疗档案数据所在的主干诊断相关组对应的医保支付费用的计算，从而可以准确地计算医疗档案数据所在的主干诊断相关组对应的医保支付费用，并进一步地用于医保支付管理系统的医保支付费用预警，从而有效地提高对于医保支付管理系统的数据处理效率的提升。
技术实现思路
针对现有技术存在的技术缺陷，本专利技术的目的是提供一种医保支付预警系统及其处理方法，根据本专利技术的一个方面，提供了一种医保支付预警系统，其用于医保支付系统或与医保支付系统配套的医疗管理系统中，并对医保支付费用进行预警提示，包括如下装置：数据采集装置，其用于采集医疗档案数据；数据存储装置，其用于存储预警系统有关数据；预警计算装置，其用于对医疗档案数据进行计算，并输出预警计算结果，所述预警计算结果用于指示所述医疗档案数据对应的医疗支付费用是否超过预警值，其中，所述预警计算装置采用如下计算公式对医疗支付费用进行计算：其中，a表示所述医疗档案数据对应的基础费率，a＞0；b表示所述医疗档案数据对应的改变系数，b≥1；r表示所述医疗档案数据对应的衰减系数，0＜r＜1；其中，所述DCL(xi，A)表示针对所述医疗档案数据所在的主干诊断相关组A，xi表示与主干诊断相关联的其他复杂诊断对于所述主干诊断相关组A的影响系数。优选地，所述预警计算装置通过建模对所述DCL(xi，A)进行估算。优选地，所述预警计算装置通过如下公式对所述DCL(xi，A)进行计算：其中，a表示所述医疗档案数据对应的基础费率，a＞0；b表示所述医疗档案数据对应的改变系数，b≥1；其中，C(xi，A)表示并发症xi相对于所述医疗档案数据所在的主干诊断相关组A，所述并发症xi被计算到所述主干诊断相关组A时，所述并发症xi给所述主干诊断相关组A对应的医疗支付费用所带来的相对费用比例，aA代表对于诊断相关组A的对应的基础费率。优选地，所述预警计算装置通过如下公式对所述C(xi，A)进行计算：其中，Ei(x；A)表示与所述主干诊断相关组A对应的，诊断数目为i，且包括次诊断x的医疗档案数据集合；与所述Ci-1(A)相对应的Ci(A)表示与所述主干诊断相关组A对应的，诊断数目为i的医疗档案对应的医疗支付组合拟合费用。优选地，所述预警计算装置通过如下公式对所述Ci(A)进行计算：其中，a表示所述医疗档案数据对应的基础费率，a＞0；b表示所述医疗档案数据对应的改变系数，b≥1；r表示所述医疗档案数据对应的衰减系数，0＜r＜1。优选地，所述医保支付预警系统还包括如下装置：预警报警装置，其根据所述计算结果对外发出预警提示。根据本专利技术的另一个方面，提供了一种医保支付预警处理方法，其用于医保支付系统或与医保支付系统配套的医疗管理系统中，并对医保支付费用进行预警提示，包括如下步骤：I.数据采集步骤，其用于采集医疗档案数据；II.预警计算步骤，其用于对医疗档案数据进行计算，并输出预警计算结果，所述预警计算结果用于指示所述医疗档案数据对应的医疗支付费用是否超过预警值，其中，采用如下计算公式对医疗支付费用进行计算：其中，a表示所述医疗档案数据对应的基础费率，a＞0；b表示所述医疗档案数据对应的改变系数，b≥1；r表示所述医疗档案数据对应的衰减系数，0＜r＜1；其中，所述DCL(xi，A)表示针对所述医疗档案数据所在的主干诊断相关组A，xi表示与主干诊断相关联的其他复杂诊断对于所述主干诊断相关组A的影响系数。优选地，在所述预警计算步骤中通过建模对所述DCL(xi，A)进行估算。优选地，在所述预警计算步骤中通过如本文档来自技高网...

【技术保护点】
1.一种医保支付预警系统，其用于医保支付系统或与医保支付系统配套的医疗管理系统中，并对医保支付费用进行预警提示，其特征在于，包括如下装置：/n数据采集装置(1)，其用于采集医疗档案数据；/n数据存储装置(2)，其用于存储预警系统有关数据；/n预警计算装置(3)，其用于对医疗档案数据进行计算，并输出预警计算结果，所述预警计算结果用于指示所述医疗档案数据对应的医疗支付费用是否超过预警值，其中，所述预警计算装置采用如下计算公式对医疗支付费用进行计算：/n

【技术特征摘要】
1.一种医保支付预警系统，其用于医保支付系统或与医保支付系统配套的医疗管理系统中，并对医保支付费用进行预警提示，其特征在于，包括如下装置：
数据采集装置(1)，其用于采集医疗档案数据；
数据存储装置(2)，其用于存储预警系统有关数据；
预警计算装置(3)，其用于对医疗档案数据进行计算，并输出预警计算结果，所述预警计算结果用于指示所述医疗档案数据对应的医疗支付费用是否超过预警值，其中，所述预警计算装置采用如下计算公式对医疗支付费用进行计算：



其中，a表示所述医疗档案数据对应的基础费率，a>0；
b表示所述医疗档案数据对应的改变系数，b≥1；
r表示所述医疗档案数据对应的衰减系数，0<r<1；
其中，所述DCL(xi,A)表示针对所述医疗档案数据所在的主干诊断相关组A，xi表示与主干诊断相关联的其他复杂诊断对于所述主干诊断相关组A的影响系数。


2.根据权利要求1所述的预警系统，其特征在于，所述预警计算装置通过建模对所述DCL(xi,A)进行估算。


3.根据权利要求1或2所述的预警系统，其特征在于，所述预警计算装置通过如下公式对所述DCL(xi,A)进行计算：



其中，a表示所述医疗档案数据对应的基础费率，a>0；
b表示所述医疗档案数据对应的改变系数，b≥1；
其中，C(xi,A)表示并发症xi相对于所述医疗档案数据所在的主干诊断相关组A，所述并发症xi被计算到所述主干诊断相关组A时，所述并发症xi给所述主干诊断相关组A对应的医疗支付费用所带来的相对费用比例，aA代表对于诊断相关组A的对应的基础费率。


4.根据权利要求3所述的预警系统，其特征在于，所述预警计算装置通过如下公式对所述C(xi,A)进行计算：



其中，Ei(x；A)表示与所述主干诊断相关组A对应的，诊断数目为i，且包括次诊断x的医疗档案数据集合；
与所述Ci-1(A)相对应的Ci(A)表示与所述主干诊断相关组A对应的，诊断数目为i的医疗档案对应的医疗支付组合拟合费用。


5.根据权利要求4所述的预警系统，其特征在于，所述预警计算装置通过如下公式对所述Ci(A)进行计算：



其中，a表示所述医疗档案数据对应的基础费率，a>0；
b表示所述医疗档案数据对应的改变系数，b≥1；
r表示所述医疗档案数据对应的衰减系数，0<r<1。


6.根据权利要求1至5中任一项所述的预警系统，其特征在于，所述医保支付预警系统还包括如下装置：
预警报警装置(4)，其根据所述计算结果对外发出预警提示。


7.一种医保支付预警处理方法，其用于医保支付系统或与医保支付系统配套的医疗管理系统中...

【专利技术属性】
技术研发人员：王思晨，章梦华，
申请(专利权)人：太平洋医疗健康管理有限公司，
类型：发明
国别省市：上海;31