医保基金的移动稽查方法、装置、计算机设备及存储介质制造方法及图纸

本发明专利技术涉及行为稽查的技术领域，尤其是涉及一种医保基金的移动稽查方法、装置、计算机设备及存储介质，方法包括：获取人员参保行为数据，并根据所述人员参保行为数据构建医保经办数据库；从所述医保经办数据库中提取人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行脱敏处理，得到人员敏感信息和与每个所述人员敏感信息相关联的待分析行为数据；将所述待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中分析，以获取待稽查行为数据；当获取到所述待稽查行为数据时，获取与所述待稽查行为数据相对应的所述人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行加密后，根据加密后的所述人员敏感信息和所述待稽查行为数据触发移动稽查信息。本申请具有提医疗保险的稽查能力的效果。险的稽查能力的效果。险的稽查能力的效果。

【技术实现步骤摘要】
医保基金的移动稽查方法、装置、计算机设备及存储介质


[0001]本专利技术涉及行为稽查的
，尤其是涉及一种医保基金的移动稽查方法、装置、计算机设备以及存储介质。

技术介绍

[0002]随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重 ，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验检査等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”甚至医患合谋骗取医保基金现象时有发生。
[0003]面对定点医药机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保稽核是监管的主要手段，日益加重的基金支付压力和规范管理呼唤强有力的监管，加强稽核是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

技术实现思路

[0004]为了提医疗保险的稽查能力，本申请提供一种医保基金的移动稽查方法、装置、计算机设备及存储介质。
[0005]本申请的上述专利技术目的一是通过以下技术方案得以实现的：一种医保基金的移动稽查方法，所述医保基金的移动稽查方法包括：获取人员参保行为数据，并根据所述人员参保行为数据构建医保经办数据库；从所述医保经办数据库中提取人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行脱敏处理，得到人员敏感信息和与每个所述人员敏感信息相关联的待分析行为数据；将所述待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中分析，以获取待稽查行为数据；当获取到所述待稽查行为数据时，获取与所述待稽查行为数据相对应的所述人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行加密后，根据加密后的所述人员敏感信息和所述待稽查行为数据触发移动稽查信息。
[0006]通过采用上述技术方案，通过将人员参保行为数据构建该医保经办数据库，能够将人员参保的行为组成大数据，在对人员信息进行脱敏后，利用大数据分析的能力，得到每一个人员的待分析行为数据，并将该待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中进行分析，从而能够筛选出可疑的医保行为，并将该可疑的医保行为触发该移动稽查信息，从而使得对应的稽查人员能够根据该移动稽查信息进行现场的考察，收集相关证据等，同时，在收集好相关证据后，不仅提升了稽查的效率，也能够完善并丰富相关的规定，有助于提升医保相关的规范性。
[0007]本申请在一较佳示例中可以进一步配置为：在所述将所述待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中分析之前，所述医保基金的移动稽查方法还包括：获取病种类型数据，根据所述病种类型数据获取对应的标准医疗行为；根据每个所述病种类型数据，获取对应的历史正常医疗行为，根据所述历史正常医疗行为和所述标准医疗行为构建威尔逊模型，将构建得到的所述威尔逊模型作为所述医保规则模型。
[0008]通过采用上述技术方案，由于常规的威尔逊算法是用于计算用户对某个文章、商品或者评论的评价的行为的排序算法，通过利用威尔逊算法构建得到的医保规则模型，能够将标准医疗行为作为基准，从而计算出待分析医疗行为相对该标准医疗行为的热度，将该热度作为与标准医疗行为之间的相关程度，从而能够通过该构建得到的威尔逊模型，即医保规则模型计算出待分析行为数据的得分，从而有助于得出对应的待稽查行为数据。
[0009]本申请在一较佳示例中可以进一步配置为：所述根据所述历史正常医疗行为和所述标准医疗行为构建威尔逊模型，将构建得到的所述威尔逊模型作为所述医保规则模型，具体包括：从所述正常医疗行为和/或从所述标准医疗行为中获取每个所述病种类型数据对应的治疗项目类型；根据所述治疗项目类型从所述正常医疗行为中获取正常治疗项目行为，以及，根据所述治疗项目类型从所述标准医疗行为中获取标准治疗项目行为；根据每个所述病种类型数据计算每个所述治疗项目类型中，所述正常治疗项目行为和所述标准治疗项目行为之间的行为差值；根据所述行为差值构建所述医保规则模型。
[0010]通过采用上述技术方案，由于每个地区或者每个患者的实际病情不同，具体的医疗行为可能会存在与标准的医疗行为之间产生差别，从而，将通过稽查或者其他方式已经定义为正常医疗行为与对应的标准医疗行为进行比对，从而得到对应的行为差值，作为误差阈值，从而使得构建得到的医保规则模型跟实际情况更加符合，提升了该医保规则模型的精确度。
[0011]本申请在一较佳示例中可以进一步配置为：将所述待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中分析，以获取待稽查行为数据，具体包括：从所述待分析行为数据中获取待分析行为类型和每个所述待分析行为类型对应的待分析医疗内容；根据所述待分析行为类型获取对应的所述治疗项目类型和与所述治疗项目类型对应的所述标准治疗项目行为，作为待比对项目内容；将所述待分析医疗内容与所述待比对项目内容进行比对，得到比对差值，并判断所述比对差值是否小于所述行为差值，得到判断结果；根据所述判断结果，通过以下公式计算出所述待分析行为数据的行为威尔逊得分：分：
其中，n为在所述待分析行为数据中，所述待分析行为类型的总数量；u为在所述待分析行为数据中，所述比对差值小于或等于所述行为差值对应的所述待分析行为类型的数量；v为在所述待分析行为数据中，所述比对差值大于所述行为差值，以及无法匹配出对应的治疗项目类型对应的所述待分析行为类型的数量；Z为权重参数，S为所述威尔逊得分；若所述威尔逊得分小于预设值，则将所述待分析行为数据作为所述待稽查行为数据。
[0012]通过采用上述技术方案，通过计算出待分析医疗行为的威尔逊得分，从而能够得出待分析行为数据相对于对应的标准医疗行为的热度，即与标准医疗行为的关联程度，且该威尔逊得分越高，说明关联程度越高，若该行为威尔逊得分低于预设值，则说明待分析行为数据异常，作为待稽查行为数据，从而能够提升医疗稽查的效率；同时，能够通过根据实际情况调整权重参数Z，以提升稽查的准确度。
[0013]本申请在一较佳示例中可以进一步配置为：所述根据所述人员敏感信息从所述待稽查行为数据中获取人员医保轨迹信息，具体包括：将所述待稽查行为数据与预设的医疗数据库进行匹配，得到行为经纬度和行为时间；按照所述行为时间的顺序对所述行为经纬度进行排序，得到所述人员医保轨迹信息。
[0014]通过采用上述技术方案，通过获取该行为经纬度和行为时间，能够准确地生成该人员医保轨迹信息。
[0015]本申请的上述专利技术目的二是通过以下技术方案得以实现的：一种医保基金的移动稽查装置，所述医保基金的移动稽查装置包括：数据库构建模块，用于获取人员参保行为数据，并根据所述人员参保行为数据构建医保经办数据库；脱敏处理模块，用于从所述医保经办数据库中提取人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行脱敏处理，得到人员敏感信息和与每个所述人员敏感信息相关联的待分析行为数据；行为分析模块，用于将所述待分析行为数据输入至预设的本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种医保基金的移动稽查方法，其特征在于，所述医保基金的移动稽查方法包括：获取人员参保行为数据，并根据所述人员参保行为数据构建医保经办数据库；从所述医保经办数据库中提取人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行脱敏处理，得到人员敏感信息和与每个所述人员敏感信息相关联的待分析行为数据；将所述待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中分析，以获取待稽查行为数据；当获取到所述待稽查行为数据时，获取与所述待稽查行为数据相对应的所述人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行加密后，根据加密后的所述人员敏感信息和所述待稽查行为数据触发移动稽查信息。2.根据权利要求1所述的医保基金的移动稽查方法，其特征在于，在所述将所述待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中分析之前，所述医保基金的移动稽查方法还包括：获取病种类型数据，根据所述病种类型数据获取对应的标准医疗行为；根据每个所述病种类型数据，获取对应的历史正常医疗行为，根据所述历史正常医疗行为和所述标准医疗行为构建威尔逊模型，将构建得到的所述威尔逊模型作为所述医保规则模型。3.根据权利要求2所述的医保基金的移动稽查方法，其特征在于，所述根据所述历史正常医疗行为和所述标准医疗行为构建威尔逊模型，将构建得到的所述威尔逊模型作为所述医保规则模型，具体包括：从所述正常医疗行为和/或从所述标准医疗行为中获取每个所述病种类型数据对应的治疗项目类型；根据所述治疗项目类型从所述正常医疗行为中获取正常治疗项目行为，以及，根据所述治疗项目类型从所述标准医疗行为中获取标准治疗项目行为；根据每个所述病种类型数据计算每个所述治疗项目类型中，所述正常治疗项目行为和所述标准治疗项目行为之间的行为差值；根据所述行为差值构建所述医保规则模型。4.根据权利要求3所述的医保基金的移动稽查方法，其特征在于，所述将所述待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中分析，以获取待稽查行为数据，具体包括：从所述待分析行为数据中获取待分析行为类型和每个所述待分析行为类型对应的待分析医疗内容；根据所述待分析行为类型获取对应的所述治疗项目类型和与所述治疗项目类型对应的所述标准治疗项目行为，作为待比对项目内容；将所述待分析医疗内容与所述待比对项目内容进行比对，得到比对差值，并判断所述比对差值是否小于所述行为差值，得到判断结果；根据所述判断结果，通过以下公式计算出所述待分析行为数据的行为威尔逊得分：根据所述判断结果，通过以下公式计算出所述待分析行为数据的行为威尔逊得分：根据所述判断结果，通过以下公式计算出所述待分析行为数据的行为威尔逊得分：其中，n为在所述待分析行为数据中，所述待分析行为类型的总数量；u为在所述待分析
行为数据中，所述比对差值小于或等于所述行为差值对应的所述待分析行为类型的数量；v为在所述待分析行为数据中，所述比对差值大于所述...

【专利技术属性】
技术研发人员：火立龙，孙闯，王智军，朱静，柯昕睿，吴杭，
申请(专利权)人：武汉金豆医疗数据科技有限公司，
类型：发明
国别省市：