基于DRG/DIP的商保直赔的方法及装置、系统、电子设备制造方法及图纸

本公开提供的基于DRG/DIP的商保直赔的方法及装置、系统、电子设备，涉及医疗数据技术领域，主要技术方案包括：将获取到的待处理诊疗信息进行标准化处理，得到目标诊疗信息；通过预设责任判定规则对目标诊疗信息进行判定，确定目标诊疗信息对应的责任类型；根据责任类型调用对应的理算公式计算目标诊疗信息对应的理赔金额，并根据理赔金额结算对应的报销费用，以进行赔付。与相关技术相比，本公开实施例通过对待处理诊疗信息的标准化处理和判定，以及根据判定后的责任类型调用对应的理算公式计算理赔金额，并进行赔付，可以对适配医保支付方式的商业健康险产品进行合理恰当的理赔审核，同时很好地在风险管控的基础上简化理赔流程、降低成本。降低成本。降低成本。

【技术实现步骤摘要】
基于DRG/DIP的商保直赔的方法及装置、系统、电子设备


[0001]本公开涉及医疗数据
，尤其涉及一种基于DRG/DIP的商保直赔的方法及装置、系统、电子设备。

技术介绍

[0002]随着人口老龄化趋势扩大以及基本医保压力的增加，商业健康险产品得到了快速发展。而基本医保支付方式正逐渐改革调整为DRG(Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关组)/DIP(Diagnosis
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Intervention Packet，病种分值付费)方式，商业健康险产品的保障责任和赔款计算方法也会发生相应的变化，即基于DRG/DIP付费而设计的创新型商业健康险将会成为医保支付的有力补充，用以报销剩余部分费用，弥补客户患病期间的经济损失。
[0003]现有的商业健康险产品以按项目结算为主，通过传统理赔模式进行赔付。但传统按项目结算的产品已不能有效衔接基本医保的赔付，且传统理赔模式需客户收集资料后去保险公司申请理赔，流程繁琐导致理赔慢。为了解决理赔慢的问题，可通过快赔或直赔模式进行赔付，该模式无需用户执行收集资料与本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种基于DRG/DIP的商保直赔的方法，其特征在于，包括：将获取到的待处理诊疗信息进行标准化处理，得到所述待处理诊疗信息对应的目标诊疗信息；通过预设责任判定规则对所述目标诊疗信息进行判定，确定所述目标诊疗信息对应的责任类型；根据所述责任类型调用对应的理算公式计算所述目标诊疗信息对应的理赔金额，并根据所述理赔金额结算对应的报销费用，以进行赔付。2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，在通过预设责任判定规则对所述目标诊疗信息进行判定，确定所述目标诊疗信息对应的责任类型之前，所述方法还包括：判断所述目标诊疗信息是否符合保险责任范围；若所述目标诊疗信息不符合保险责任范围，则输出提示信息；若所述目标诊疗信息符合保险责任范围，则通过预设责任判定规则对所述目标诊疗信息进行判定，确定所述目标诊疗信息对应的责任类型。3.根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述判断所述目标诊疗信息是否符合保险责任范围包括：将所述目标诊疗信息与预设责任免除数据库进行匹配，得到所述目标诊疗信息中的责任免除事项的数量、类型与分值计算和；若所述责任免除事项的数量、类型与分值计算和大于或等于预设阈值，则确定所述目标诊疗信息不符合保险责任范围；若所述责任免除事项的数量、类型与分值计算和小于预设阈值，则确定所述目标诊疗信息符合保险责任范围。4.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述通过预设责任判定规则对所述目标诊疗信息进行判定，确定所述目标诊疗信息对应的责任类型包括：通过预设分组器将所述目标诊疗信息进行分组，得到分组信息；将所述分组信息与预设责任类型数据库进行匹配，确定所述目标诊疗信息对应的责任类型。5.根据权利要求1
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4中任一项所述的方法，其特征在于，所述根据所述责任类型调用对应的理算公式计算所述目标诊疗信息对应的理赔金额包括：判断所述目标诊疗信息是否采取最佳临床实践路径，其中，所述最佳临床实践路径为基于标准诊疗方式，用较低的成本达到标准诊疗效果的一种诊疗路径；若所述目标诊疗信息与最佳临床实践路径的相似度大于预设相似阈值，则根据所述责任类型调用对应的理算公式以及所述最佳临床实践路径对应的理算参数计算所述目标诊疗信息对应的理赔金额；若所述目标诊疗信息与最佳临床实践路径的相似度小于或等于预设相似阈值，则根据所述责任类型调用对应的理算公式计算所述目标诊疗信息对应的理赔金额。6.根据权利要求5所述的方法，其特征在于，在根据所述责任类型调用对应的理算公式，计算所述标准目标医疗信息对应的理赔金额，并根据所述理赔金额结算对应的报销费用，以进行赔付之后，所述方法还包括：生成赔付信息，并将所述赔付信...

【专利技术属性】
技术研发人员：王晓丹，樊强，火立龙，潘超，
申请(专利权)人：武汉金豆医疗数据科技有限公司，
类型：发明
国别省市：