医疗费用的电子审查方法技术

本发明专利技术公开一种医疗费用电子审查的方法，尤其公开一种使用医疗费用电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法。该系统包括：发送／接收服务器、账单审查服务器、管理终端和审查人员终端，并且与各医疗机构服务器以及国家健康保险公司服务器进行通信。账单审查服务器通过描述检查、自动检查、专家检查以及计算审查来核查从各医疗机构服务器接收的医疗账单和明细中的错误。账单审查服务器返回、修正或者调整任何有错误的账单或明细，或者在有错误的账单或明细中插入消息。管理终端将已完成计算审查的医疗账单和明细分配到审查人员终端。本发明专利技术的医疗费用电子审查的方法可以减小审查人员的工作量并提高审查效率。

【技术实现步骤摘要】

本专利技术涉及一种，尤其是涉及一种使用医疗费用的电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法。
技术介绍
在健康保险制度下，各医疗机构需将其进行的医疗费用(包括医疗津贴)账单以及服务明细发送到健康保险审查中心。健康保险审查中心审查该医疗账单和明细以确定由该医疗机构所开出的医疗费用是否合理，并且向国家健康保险公司发送审查结果。国家健康保险公司根据健康保险审查中心告知的审查结果来向医疗机构支付医疗费用。健康保险审查中心向审查人员分配医疗机构所提交的账单和明细，如指定疗养院、综合医院、牙科诊所、中药医疗医院或诊所、药房以及公共健康中心，并且令审查人员审查该账单和明细以确定所提供的医疗服务和所开出的医疗费用是否正确合理。近来，由于医疗机构数目不断增多以及所报告的疾病种类日趋多样性，医疗的类型以及药品和药物的种类也随之增加，从而造成在医疗账单和明细的审查中审查人员的工作量不断增加。尤其是，当审查有关为医疗新型疾病所开出的各种新药品和药物医疗的医疗账单和明细时，审查人员尤感棘手。由于根据在健康保险审查中心的审查手续和进展来向医疗机构支付医疗费用，所以健康保险审查中心中审查人员的工作效率对于医疗机构来说至关重要。由此，非常需要改进健康保险审查中心审查医疗账单和明细的效率。
技术实现思路
因此，本专利技术用于解决现有技术中出现的上述问题，并且本专利技术的目的是提供一种使用医疗费用电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法，所述医疗费用电子审查系统包括发送/接收服务器、账单审查服务器、管理终端和审查人员终端，并且所述系统与医疗机构服务器以及国家健康保险公司服务器进行通信。所述方法包括步骤在所述账单审查服务器中通过描述检查、自动检查、专家检查以及计算审查来核查从各医疗机构服务器接收的医疗账单和明细中的错误，并且返回、修正或者调整有错误的账单或明细，或者在有错误的账单或明细中插入消息；由管理终端将已完成计算审查的医疗账单和明细分配到审查人员终端；在每个审查人员终端中根据审查人员在屏幕上审查期间所输入的审查结果来生成审查调整声明，并将该声明从所述审查人员终端发送到账单审查服务器；以及在账单审查服务器中基于审查结果来产生审查决定文件，并将该文件从账单审查服务器发送到相应的医疗结构服务器以及同时发送到国家健康保险公司服务器。为了实现上述目的，本专利技术提供一种使用医疗费用电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法，所述医疗费用电子审查系统包括发送/接收服务器，其具有原始数据库，并通过通信中继中心和网络与各医疗机构服务器进行通信；账单审查服务器，其具有审查数据库、审查基准数据库以及入口接收数据库，并与各医疗机构服务器、健康保险公司服务器以及该发送/接收服务器进行通信；管理终端；以及与该账单审查服务器进行通信的审查人员终端，所述方法包括下列步骤账单和明细接收步骤，在该步骤中，该发送/接收服务器访问该通信中继中心，接收从各医疗机构服务器发送的医疗账单和明细，并将所接收的医疗账单和明细存储在该原始数据库中；账单和明细接收注册步骤，在该步骤中，该账单审查服务器从该发送/接收服务器接收所述账单和明细，对各账单指定受理号，注册所接收的内容并将所接收的账单和明细存储在该审查数据库中；描述检查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器检查所接收的账单和明细中包括各医疗机构的基本信息以及账单分类的描述，如果在一个账单或一个明细的描述中检查到错误或遗漏，则向相应的医疗机构服务器发送返回通知；自动检查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器对已完成描述检查的明细进行自动检查以检查所开出项目中的错误，所述项目包括所应用的参考价格、所计算的费用和所申请的津贴，并且修正所检查到的错误或者在相应的明细中插入消息；专家检查步骤，在该步骤中，专家对已完成自动检查的明细或者修正后的明细进行核查以确定诸如医疗费用、药品价格、药品剂量费以及注射费的项目是否正确，并且修正任何错误的项目或者在相应的明细中插入消息；计算审查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器对已完成专家审查的明细进行计算审查以检查包括感冒和医疗药物使用评价的项目中任何超出预定限制的治疗和剂量，如果检查到过量的治疗或剂量，则调整账单金额或者在相应的明细中插入消息；账单和明细分配步骤，在该步骤中，该管理终端从该账单审查服务器接收已完成计算审查并待进行屏幕上审查的账单和明细的列表，并向所述审查人员终端分配所述账单和明细；屏幕上审查结果发送步骤，在该步骤中，各审查人员终端接收从该账单审查服务器分配的账单和明细，允许审查人员输入所述账单和明细的审查结果，并向该账单审查服务器发送所输入的审查结果；以及审查决定文件产生和发送步骤，在该步骤中，该账单审查服务器根据从各审查人员终端接收的审查结果和调整后的账单和明细来产生审查决定文件，并且向该医疗机构服务器和该国家健康保险公司服务器发送所述审查决定文件。在上述描述检查步骤中，如果附加到一个账单上的明细出现的错误超出预定比例，则发送返回通知以返回该账单及其所附的所有明细。在自动检查步骤之后，根据本专利技术的医疗费用电子审查方法还包括错误明细发送步骤，在该步骤中，该账单审查服务器向所述入口接收数据库发送在自动检查项目中具有错误的明细，所述自动审查项目指定有自动检查代码；以及修正后明细接收步骤，在该步骤中，账单审查服务器接收由医疗机构服务器进行错误修正后的明细，并且对修正后的明细进行自动检查。指定有自动检查代码的自动检查项目可以包括以下至少其中之一单位价格估算错误、费用代码错误、参考医疗费用的应用错误、账单金额计算错误、非津贴或全自费项目、没有提交参考文件、编码分类错误、在委托进行检查授权的情况下检查授权号或检查请求日期的错误或遗漏以及任意直接配药。在上述自动检查步骤中，账单审查服务器可以参考主文件，该主文件包括审查自动检查项目所需的信息并且该信息存储在审查基准数据库中。在所述计算审查步骤中，执行所述计算审查步骤中的感冒评估以核查涉及急性呼吸感染的明细，并且如果在明细审查中检查到超过预定限制的任何治疗或者剂量，则调整账单金额或者在审查调整的声明中指示该调整。并且，执行所述计算审查步骤中的药物使用评估以检查禁止同时使用或禁止特定年龄段使用的药物的任何不恰当处方，并且在检查调整的声明中指示上述不恰当处方。所述管理终端根据诸如受理日期和医疗机构的预定条件显示待分配的账单的列表，并且使用自动分配或者分割分配方法将所述账单及其上所附的明细分配给所选审查人员终端。所述屏幕上审查结果发送步骤还包括向审查委员发送屏幕上审查结果步骤，在该步骤中，各审查人员终端发送分配给审查委员终端的账单和明细以委托审查所述账单和明细，并且该审查委员终端将所输入的审查结果发送至该账单审查服务器。在审查决定文件产生和发送步骤之后，根据本专利技术的医疗费用电子审查方法还包括资格评估结果接收步骤，在该步骤中，账单审查服务器从国家健康保险公司服务器接收医疗保健受诊者的资格评估结果，并根据资格评估结果更新存储在审查基准数据库中的信息。在所述屏幕上审查结果发送步骤中，审查人员终端在审查调整声明中指示通过单个调整、集合队列调整、多个调整、强制调整以及关联调整的至少其中一种方法所输入的任何调整。在所述屏幕上审查结果发送步骤中，审查人员终端在审查调整声明中指示对计算错误、不本文档来自技高网...

【技术保护点】
一种使用医疗费用电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法，所述医疗费用电子审查系统包括：发送／接收服务器，其具有原始数据库，并通过通信中继中心和网络与各医疗机构服务器进行通信；账单审查服务器，其具有审查数据库、审查基准数据库以及入口接收数据库，并与各医疗机构服务器、健康保险公司服务器以及该发送／接收服务器进行通信；管理终端；以及与该账单审查服务器进行通信的审查人员终端，　　　　所述方法包括下列步骤：　　　　账单和明细接收步骤，在该步骤中，该发送／接收服务器访问该通信中继中心，接收从各医疗机构服务器发送的医疗账单和明细，并将所接收的医疗账单和明细存储在该原始数据库中；　　　　账单和明细受理注册步骤，在该步骤中，该账单审查服务器从该发送／接收服务器接收所述账单和明细，为各账单指定受理号，注册所接收的内容并将所接收的账单和明细存储在该审查数据库中；　　　　描述检查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器检查所接收的账单和明细中包括各医疗机构的基本信息以及账单分类的描述，如果在一个账单或一个明细的描述中检查到错误或遗漏，则向相应的医疗机构服务器发送返回通知；　　　　自动检查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器对已完成描述检查的明细进行自动检查以检查所开出项目中的错误，所述项目包括所应用的参考价格、所计算的费用和所申请的津贴，并且修正所检查到的错误或者在相应的明细中插入消息；　　　　专家检查步骤，在该步骤中，专家对已完成自动检查的明细或者修正后的明细进行核查以确定诸如医疗费用、药品价格、药品剂量费以及注射费的项目是否正确，并且修正任何错误的项目或者在相应的明细中插入消息；　　　　计算审查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器对已完成专家审查的明细进行计算审查以检查包括感冒和医疗药物使用评价的项目中任何超出预定限制的治疗和剂量，如果检查到过量的治疗或剂量，则调整账单金额或者在相应的明细中插入消息；　　　　账单和明细分配步骤，在该步骤中，该管理终端从该账单审查服务器接收已完成计算审查并待进行屏幕上审查的账单和明细的列表，并向所述审查人员终端分配所述账单和明细；　　　　屏幕上审查结果发送步骤，在该步骤中，各审查人员终端接收从该账单审查服务器分配的账单和明细，允许审查人员输入所述账单和明细的审查结果，并向该账单审查服务器发送所输入的审查结果；以及　　　　审查决定文件产生和发送步骤，在该步骤中，该账单审查服务器根据从各审查人员终端接收的审查结果...

【技术特征摘要】
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【专利技术属性】
技术研发人员：梁永权，金珍成，李地承，方根浩，李炳珉，
申请(专利权)人：健康保险审查评价院，
类型：发明
国别省市：KR[韩国]