一种数据驱动的自动化理赔系统技术方案

本发明专利技术公开了一种数据驱动的自动化理赔系统，包括：配置模块、录入模块、预审模块、标准化模块、扣费模块、定责模块、理算模块、风控模块、审核模块、复核模块和回传模块；所述标准化模块是将案件中全国各地的医院、疾病诊断和发票明细内容进行标准化映射；所述的扣费模块，是通过系统自动的方式，根据医疗数据标准，对案件中医保比例和医疗结算详细信息进行确定。本发明专利技术将整个理赔过程，从人工经验转为为分步骤、分环节的自动化系统，更多的通过系统自动计算和整理。计算和整理。计算和整理。

【技术实现步骤摘要】
一种数据驱动的自动化理赔系统


[0001]本专利技术涉及储能辅助供电系统
，更具体为一种数据驱动的自动化理赔系统。

技术介绍

[0002]保险理赔是一个高度灵活、庞杂和复杂计算的过程，不同的保险产品、承包责任，计算方式和理赔结果都有很大差异。再加上各地医疗信息、社保信息、商保信息不一致，医保数据不互通，给大批量理赔效率提升和计算造成了巨大的困难。因此，需要提供一种新的技术方案给予解决。

技术实现思路

[0003]本专利技术的目的在于提供一种数据驱动的自动化理赔系统，解决了上述
技术介绍
存在的技术问题。
[0004]为实现上述目的，本专利技术提供如下技术方案：一种数据驱动的自动化理赔系统，包括：配置模块、录入模块、预审模块、标准化模块、扣费模块、定责模块、理算模块、风控模块、审核模块、复核模块和回传模块；
[0005]所述标准化模块是将案件中全国各地的医院、疾病诊断和发票明细内容进行标准化映射，映射为系统中标注的医院、疾病诊断和发票中明细信息，标准化模块是行业内唯一的医疗标准化流程，全国案件的医院、药房、医疗机构、疾病诊断、药品类别、发票详细信息存在较大的差异性，对于系统自动制定理赔标准非常困难，需要将原始案件中的众多信息进行标准化的映射，转化为系统中通用的标准数据；
[0006]所述的扣费模块，是通过系统自动的方式，根据医疗数据标准，对案件中医保比例和医疗结算详细信息进行确定。在系统中定期的维护详细的医院、医保、医疗相关信息，保证其完备性和及时更新；
[0007]所述风控模块是针对保险产品的特殊要求，制定一些定制的风控规则对案件进行拦截；
[0008]所述审核模块是对风控模块中拦截下来的案件，让人工对其进行确认和修正。
[0009]作为本专利技术的一种优选实施方式，所述配置模块是将保险产品的文字化描述，提前进行关系型数据的整理和配置，当进行理赔时，可以定位是否进行赔付和如何赔付，将文本化的保险产品内容，通过NLP、知识图谱技术，将文本内容转换为标准化的关系型结构数据，为案件理赔计算提前制定好标准。
[0010]作为本专利技术的一种优选实施方式，所述录入模块是将理赔案件的影响文件转换为关系型数据保存在数据库中，通过AI技术、NLP技术、OCR识别技术和电子发票识别技术，将提交案件中所有的影响、图片文件进行识别和分类，并自动提取出和保险理赔相关的详细数据，保存到数据库中。
[0011]作为本专利技术的一种优选实施方式，所述预审模块是自动初步检查案件数据是否属
于合理合法数据。
[0012]作为本专利技术的一种优选实施方式，所述复核模块是回传保险公司最后的一道审核环节，主要对大金额，特殊案件进行人员把关。
[0013]作为本专利技术的一种优选实施方式，所述扣费模块是将理赔案件中需要从理赔金额中按照理赔等级进行相应的扣减。
[0014]作为本专利技术的一种优选实施方式，所述定责模块是将案件中每个理赔账单映射到相应的保险责任中，作为赔付金额计算的依据，所述理算模块是根据前面模块计算的数据，进行案件最后理赔金额、每个账单的赔付金额、以及赔付标准的计算和说明，根据案件中的账单信息，以及保险产品中对保险责任的配置，将每个账单和保险责任进行关联，同时根据保险责任进行自动化计算，输出每个账单的赔付金额和明细。
[0015]作为本专利技术的一种优选实施方式，所述回传模块是将案件计算之后的理赔数据、金额、标准、公式回传到保险公司，保险公司已回传的数据作为最终理赔客户的依据。
[0016]与现有技术相比，本专利技术的有益效果如下：
[0017]本专利技术包括配置模块、录入模块、预审模块、标准化模块、扣费模块、定责模块、理算模块、风控模块、审核模块、复核模块和回传模块，配置模块是将保险产品的文字化描述，提前进行关系型数据的整理和配置，当进行理赔时，可以定位是否进行赔付和如何赔付；录入模块是将理赔案件的影响文件转换为关系型数据保存在数据库中；预审模块是自动初步检查案件数据是否属于合理合法数据；标准化模块是将案件中全国各地的医院、疾病诊断和发票明细内容进行标准化映射，映射为系统中标注的医院、疾病诊断和发票中明细信息；扣费模块是将理赔案件中需要从理赔金额中按照理赔等级进行相应的扣减；定责模块是将案件中每个理赔账单映射到相应的保险责任中，作为赔付金额计算的依据；理算模块是根据前面模块计算的数据，进行案件最后理赔金额、每个账单的赔付金额、以及赔付标准的计算和说明；风控模块是针对保险产品的特殊要求，制定一些定制的风控规则对案件进行拦截；审核模块是对风控模块中拦截下来的案件，让人工对其进行确认和修正；复核模块是回传保险公司最后的一道审核环节，主要对大金额，特殊案件进行人员把关；回传模块是将案件计算之后的理赔数据、金额、标准、公式回传到保险公司，保险公司已回传的数据作为最终理赔客户的依据。
附图说明
[0018]图1为本专利技术所述数据驱动的自动化理赔系统的模块示意图。
具体实施方式
[0019]下面将结合本专利技术实施例中的附图，对本专利技术实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本专利技术一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本专利技术中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本专利技术保护的范围。
[0020]请参阅图1，本专利技术提供一种技术方案：一种数据驱动的自动化理赔系统，包括：配置模块、录入模块、预审模块、标准化模块、扣费模块、定责模块、理算模块、风控模块、审核模块、复核模块和回传模块；
[0021]所述标准化模块是将案件中全国各地的医院、疾病诊断和发票明细内容进行标准化映射，映射为系统中标注的医院、疾病诊断和发票中明细信息，标准化模块是行业内唯一的医疗标准化流程，全国案件的医院、药房、医疗机构、疾病诊断、药品类别、发票详细信息存在较大的差异性，对于系统自动制定理赔标准非常困难，需要将原始案件中的众多信息进行标准化的映射，转化为系统中通用的标准数据；
[0022]所述的扣费模块，是通过系统自动的方式，根据医疗数据标准，对案件中医保比例和医疗结算详细信息进行确定。在系统中定期的维护详细的医院、医保、医疗相关信息，保证其完备性和及时更新；
[0023]所述风控模块是针对保险产品的特殊要求，制定一些定制的风控规则对案件进行拦截；
[0024]所述审核模块是对风控模块中拦截下来的案件，让人工对其进行确认和修正。
[0025]进一步改进的，如图1所示：所述配置模块是将保险产品的文字化描述，提前进行关系型数据的整理和配置，当进行理赔时，可以定位是否进行赔付和如何赔付，将文本化的保险产品内容，通过NLP、知识图谱技术，将文本内容转换为标准化的关系型结构数据，为案件理赔计算提前制定好标准。
[0026]进一步改进的，如图1所示：所述录入模块是将理赔案件的影响文件转换为关系型数据保存在数据库中，通过AI技术、NLP技术、OCR识别技术和电子发票识别技术，将提交案件中所有的影响、本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种数据驱动的自动化理赔系统，其特征在于：包括：配置模块、录入模块、预审模块、标准化模块、扣费模块、定责模块、理算模块、风控模块、审核模块、复核模块和回传模块；所述标准化模块是将案件中全国各地的医院、疾病诊断和发票明细内容进行标准化映射，映射为系统中标注的医院、疾病诊断和发票中明细信息，标准化模块是行业内唯一的医疗标准化流程，全国案件的医院、药房、医疗机构、疾病诊断、药品类别、发票详细信息存在较大的差异性，对于系统自动制定理赔标准非常困难，需要将原始案件中的众多信息进行标准化的映射，转化为系统中通用的标准数据；所述的扣费模块，是通过系统自动的方式，根据医疗数据标准，对案件中医保比例和医疗结算详细信息进行确定，在系统中定期的维护详细的医院、医保、医疗相关信息，保证其完备性和及时更新；所述风控模块是针对保险产品的特殊要求，制定一些定制的风控规则对案件进行拦截；所述审核模块是对风控模块中拦截下来的案件，让人工对其进行确认和修正。2.根据权利要求1所述的一种数据驱动的自动化理赔系统，其特征在于：所述配置模块是将保险产品的文字化描述，提前进行关系型数据的整理和配置，当进行理赔时，可以定位是否进行赔付和如何赔付，将文本化的保险产品内容，通过NLP、知识图谱技术，将文本内容转换为标准化的关系型结构数据，为案件理赔计算提前制定好标准。3.根据权利要求1所述的一种数据驱动的自动化理赔系统，其特征在于：所述录入模块...

【专利技术属性】
技术研发人员：索时东，张志鹏，颜希，
申请(专利权)人：因朔桔上海智能科技有限公司，
类型：发明
国别省市：