一种基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统技术方案

本发明专利技术涉及一种基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统，构建从属控制表，配置主控制表；第一从表基于任一用药人历史医保数据，获取并存储对应的第一用药信息，第二从表基于用药大数据，获取并存储第二用药信息，第三从表基于客观信息，获取并存储区域性用药信息；构建用药人用药模型，配合区域性用药信息形成第一稽核结果，基于用药人用药模型和区域性用药信息，输入新的医保基金数据，形成第二稽核结果；基于第一稽核结果和/或第二稽核结果完成稽核；系统包括PC端管理后台，以移动端输入医保基金数据，不合规和/或不合法则PC端管理后台告警。本发明专利技术对医保基金数据存在不合法、不合规的情况进行告警，处理效率高；实现统筹管理。筹管理。筹管理。

【技术实现步骤摘要】
一种基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统


[0001]本专利技术涉及计算；推算；计数的
，特别涉及一种专门适用于行政、商业、金融、管理、监督或预测目的的数据处理系统或方法的基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统。

技术介绍

[0002]医疗保险基金是指为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按规定向单位和个人筹集的用于职工基本医疗保险的专项基金。
[0003]医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳和参保单位缴纳的基本医疗保险费由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用；大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。
[0004]由于大数据的广泛应用，医疗保险基金的数据将影响到每个个人的生活，如通过医保用药数据，可以简单判断个人的用药情况、病症历史，进而影响个人购买保险等商业活动。在现有的大环境下，人们已经开始逐渐了解到医疗保险基金的重要性，而一些历史遗留的不合理的开药记录也在逐步被稽核。
[0005]然而，现有技术中，由于用药记录繁多、数据量庞大，导致了稽核人员在对实际的历史医疗保险基金进行稽查的过程中无法切实了解用药人的实际用药情况，进而稽核工作推进缓慢，许多历史遗留问题无法落实、解决。

技术实现思路

[0006]本专利技术解决了现有技术中存在的问题，提供了一种优化的基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统。
[0007]本专利技术所采用的技术方案是，一种基于主从控制表的医保数据稽核方法，构建若干从属控制表，配合所有的所述从属控制表配置主控制表，以主控制表存储规则，所述规则包括任一从属控制表内数据的规则和不同的从属控制表间数据的规则；
[0008]所述从属控制表包括：
[0009]第一从表，基于任一用药人历史医保数据，获取并存储对应的第一用药信息；
[0010]第二从表，基于用药大数据，获取并存储第二用药信息；
[0011]第三从表，基于客观信息，获取并存储区域性用药信息；
[0012]基于所述用药人历史医保数据和第二用药信息构建用药人用药模型，配合区域性用药信息形成第一稽核结果；
[0013]基于所述用药人用药模型和区域性用药信息，输入新的医保数据，形成第二稽核结果；
[0014]基于所述第一稽核结果和/或第二稽核结果完成稽核。
[0015]优选地，所述用药人历史医保数据包括对应任一用药人的唯一ID、用药历史、任一药品的用药时间、对应的药品分类和开药责任方；所述开药责任方包括开药单位、开药人。
[0016]优选地，所述第二用药信息包括药品信息、任一药品对应的适应症分类、不同药品间的关系，关系包括互斥、互补和无关，基于所述关系建立药品关系库D，计算每两个药品间的相似度，对于所有的药品建立总数据库A。
[0017]优选地，若存在任一组合的药品(d
i
,d
j
)，d
i
,d
j
∈A且d
i
≠d
j
，则建立药品关系组d
ij
，计算任一药品组合d
ij
在药品关系库D的所有药品组合中的使用频次，基于使用频次动态调节药品关系库中药品组合的权重。
[0018]优选地，所述区域性用药信息包括对应任一属地的药品出入记录、任一药品的使用规范。
[0019]优选地，所述用药人用药模型包括输入层、特征提取层、分类器和输出层；所述分类器基于第二用药信息训练任一药品对应的适应症范围；
[0020]对于输入层输入的用药人历史医保数据，特征提取层提取药品分类、用药时间、耐药性权重，基于所述药品分类获得药品混杂度，基于所述药品时间和药品分类获得用药频次，将特征输入分类器，获得基于时间节点的用药人病症，由输出层输出，形成用药人画像；
[0021]所述用药人画像包括当前用药人是否存在慢性病、精神类疾病或其他需要长期用药的疾病，及当前用药人的医保使用频次、药品明细、开药责任方分布。
[0022]优选地，基于所述区域性用药信息和用药人画像，获取第一稽核结果；
[0023]所述第一稽核结果判断用药人历史医保数据是否合规、合法，若所述用药人画像中存在互斥药品、或疾病种类多于阈值、或在预设时间间隔内使用超过最大用药量的药品、或违背区域用药信息，则告警。
[0024]优选地，所述第二稽核结果判断用药人当前医保数据是否合规、合法；
[0025]若当前用药与所述用药人画像中存在互斥药品、或在预设时间间隔内使用超过最大用药量的药品、或违背区域用药信息、或新增慢性病、精神类疾病或其他需要长期用药的疾病，则告警。
[0026]一种采用所述的基于主从控制表的医保数据稽核方法的稽核系统，所述系统包括：
[0027]一PC端管理后台，配置有主控制表和从属控制表，用于与所有从属控制表建立表对应；
[0028]若干移动端，用于输入医保数据；
[0029]若输入的医保数据不合规和/或不合法，则PC端管理后台告警。
[0030]优选地，若任一从属控制表更新，则主控制表基于预设规则同步更新关联从属控制表。
[0031]本专利技术涉及一种优化的基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统，构建若干从属控制表，配合所有的所述从属控制表配置主控制表，以主控制表存储规则，所述规则包括任一从属控制表内数据的规则和不同的从属控制表间数据的规则；从属控制表包括第一从表、第二从表和第三从表，第一从表基于任一用药人历史医保数据，获取并存储对应的第一用药信息，第二从表基于用药大数据，获取并存储第二用药信息，第三从表基于客观信息，获取并存储区域性用药信息；基于用药人历史医保数据和第二用药信息构建用药人用
药模型，配合区域性用药信息形成第一稽核结果，基于用药人用药模型和区域性用药信息，输入新的医保基金数据，形成第二稽核结果；基于第一稽核结果和/或第二稽核结果完成稽核；系统包括配置有主控制表和从属控制表的PC端管理后台，以若干移动端输入医保基金数据，若输入的医保基金数据不合规和/或不合法，则PC端管理后台告警。
[0032]本专利技术的有益效果在于：
[0033](1)基于用药人用药模型形成每个用药人的用药画像，形成第一稽核结果，对用药人的历史用药情况进行反溯，对存在不合法、不合规的情况进行告警，处理效率高；
[0034](2)基于用药人用药模型和区域性用药信息，在存在新的医保基金数据时形成第二稽核结果，对用药人的后续用药情况进行监控，对存在不合法、不合规的情况进行告警，反应迅速；
[0035](3)构建完整的主从控制表体系，以从表对用药人的分列数据进行监管，以主表对所有用药信息进行统筹管理。
附图说明
[0036]图1为本专利技术的数据稽核方法实施示意图；
本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种基于主从控制表的医保数据稽核方法，其特征在于：构建若干从属控制表，配合所有的所述从属控制表配置主控制表，以主控制表存储规则，所述规则包括任一从属控制表内数据的规则和不同的从属控制表间数据的规则；所述从属控制表包括：第一从表，基于任一用药人历史医保数据，获取并存储对应的第一用药信息；第二从表，基于用药大数据，获取并存储第二用药信息；第三从表，基于客观信息，获取并存储区域性用药信息；基于所述用药人历史医保数据和第二用药信息构建用药人用药模型，配合区域性用药信息形成第一稽核结果；基于所述用药人用药模型和区域性用药信息，输入新的医保数据，形成第二稽核结果；基于所述第一稽核结果和/或第二稽核结果完成稽核。2.根据权利要求1所述的一种基于主从控制表的医保数据稽核方法，其特征在于：所述用药人历史医保数据包括对应任一用药人的唯一ID、用药历史、任一药品的用药时间、对应的药品分类和开药责任方；所述开药责任方包括开药单位、开药人。3.根据权利要求1所述的一种基于主从控制表的医保数据稽核方法，其特征在于：所述第二用药信息包括药品信息、任一药品对应的适应症分类、不同药品间的关系，关系包括互斥、互补和无关，基于所述关系建立药品关系库D，计算每两个药品间的相似度，对于所有的药品建立总数据库A。4.根据权利要求3所述的一种基于主从控制表的医保数据稽核方法，其特征在于：若存在任一组合的药品(d
i
,d
j
)，d
i
,d
j
∈A且d
i
≠d
j
，则建立药品关系组d
ij
，计算任一药品组合d
ij
在药品关系库D的所有药品组合中的使用频次，基于使用频次动态调节药品关系库中药品组合的权重。5.根据权利要求1所述的一种基于主从控制表的医保数据稽核方法，...

【专利技术属性】
技术研发人员：贾立锋，徐欢，
申请(专利权)人：浙江非线数联科技股份有限公司，
类型：发明
国别省市：