一种门(急)诊电子病历质控管理方法及系统技术方案

本发明专利技术公开了一种门(急)诊电子病历质控管理方法及系统。该方法包括：设定门(急)诊电子病历质控、管理规则；根据所述质控、管理规则进行门(急)诊电子病历的质控管理；得到门(急)诊电子病历质控结果，制作质控管理报表，进行绩效评价及质控反馈。该系统包括：规则设定单元、过程管理单元、事后管理单元和权限管理单元。本发明专利技术能够有效对门(急)诊电子病历进行质控管理，提高门(急)诊电子病历质量，提高门(急)诊电子病历质控效率，实现门(急)诊电子病历质控绩效管理。历质控绩效管理。历质控绩效管理。

【技术实现步骤摘要】
一种门(急)诊电子病历质控管理方法及系统


[0001]本专利技术涉及医疗服务
，尤其为一种门(急)诊电子病历质控管理方法及系统。

技术介绍

[0002]本部分的陈述仅仅是提到了与本专利技术相关的
技术介绍
，并不必然构成现有技术。
[0003]病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。大多数医疗机构对于住院病历的质控管理颇为严格，而往往忽视门(急)诊病历的质控管理。门(急)诊病历同样作为医疗活动的信息载体，兼具医疗和法律价值。加强门(急)诊病历质控管理对规范门诊医疗行为、改善医疗服务、提高医疗质量同样具有重要意义。
[0004]随着国家卫健委不断推进全国医疗机构开展电子病历应用水平分级评价工作，各医疗机构均建立起门(急)诊电子病历系统，但门(急)诊电子病历质控管理存在很大的局限性，门(急)诊电子病历往往需要在几分钟内完成，质控缺乏系统化、自动化、智能化的机制，管理比较困难。目前门诊病历质控工作主要由医院相关部门进行人工抽查，而人工抽查结果很难覆盖全面，且主观因素影响大，不能全面反映全院病历情况，效率低下，质控效果差。

技术实现思路

[0005]为了解决现有技术的不足，本专利技术提供了一种门(急)诊电子病历质控管理方法及系统，可有效对门(急)诊电子病历进行质控与管理，提高门(急)诊电子病历质量，提高门(急)诊电子病历质控效率，实现门(急)诊电子病历质控绩效管理。
[0006]第一方面，本专利技术提供了一种门(急)诊电子病历质控管理方法，其特征是，包括：设定门(急)诊电子病历质控、管理规则；根据所述质控、管理规则进行门(急)诊电子病历的质控管理；得到门(急)诊电子病历质控结果，制作质控管理报表，进行绩效评价及质控反馈。
[0007]进一步地，所述质控、管理规则是按照《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》、《山东省病历书写与管理基本规范》和医院病历相关管理规定设定的；所述质控规则包括完整性质控规则、逻辑性质控规则、时限性质控规则和上下文内容质控规则等；所述管理规则包括医师操作及权限管理、病历打印及归档管理、质控人员权限管理和病历质控绩效管理等。
[0008]进一步地，所述门(急)诊电子病历的质控管理，包括：过程管理，对医师书写病历的过程进行事中实时监控与管理，并同时记录医师所有操作；事后管理，对病历进行打印管理、归档管理、病历事后质控管理和各种统计查询及绩效关联等管理；权限管理，对医师、质控人员的各种病历操作权限(如：调阅权限、引用权限、修改权限和质控权限等)进行管理。
[0009]第二方面，本专利技术提供了一种门(急)诊电子病历质控管理系统，包括：规则设定单元，用于设定门(急)诊电子病历质控、管理规则；过程管理单元，用于医师书写病历过程中的事中实时质控与管理，并同时记录医师所有病历操作；事后管理单元，用于对病历进行打印管理、归档管理、事后质控管理和各种统计查询及绩效关联等管理；权限管理单元，用于对医师、质控人员的各种病历操作权限(如：调阅权限、引用权限、修改权限和质控权限等)进行管理。
[0010]进一步地，所述过程管理单元，包括：过程质控模块，用于在门(急)诊电子病历书写过程中，根据病历质量考核指标(如：完整性、逻辑性、时效性及上下文内容检查)对病历进行自动质控；操作留痕模块，用于获取医师书写病历过程中的所有操作，并进行留痕显示。
[0011]进一步地，所述过程质控模块，包括：完整性质控，用于根据病历完整性质控规则对门(急)诊电子病历各段落进行完整性判断，并对特定段落进行字数限制；对于具有重度缺陷的病历(如某段落未书写或虽填写但字数不足)，保存和/或签名时会给予医师质控提醒；逻辑性质控，用于根据逻辑性质控规则对病历书写过程中出现的明显逻辑错误进行实时提醒，如部位不符、性别不符等；时限性质控，用于根据时限性质控规则对病历书写过程中出现的超时限、超时效问题进行实时提醒；上下文内容质控，根据病历上下文内容，利用医学知识图谱，对书写内容有智能检查与提示。
[0012]进一步地，所述事后管理单元，包括：病历打印管理模块，用于对具有重度缺陷的病历限制打印，病历打印权限限制为就诊医师不能打印、门诊部无限打印、自助机限定份数打印；病历归档管理模块，用于对所有书写完成并签名的门(急)诊电子病历在次日零点后自动在归档服务器实现PDF归档；事后质控模块，用于在门(急)诊电子病历完成后，根据病历质量考核指标对病历进行质控，并得到事后质控结果；统计管理模块，用于进行病历检索、各种报表的统计查询和报表对接，以满足医师统计查询、科研和管理部门质控与绩效等管理需求。
[0013]进一步地，所述事后质控模块，包括：自动质控子模块，用于自动根据门(急)诊电子病历的完整性、逻辑性、时效性等质控规则进行评分，并根据评分自动确认病历质量等级(甲级、乙级或丙级)，得到事后质控结果；手工质控子模块，用于质控人员对病历进行人工质控管理，在自动质控的基础上，根据病历问题选择相应的质控条目，每一质控条目对应相应分值，人工操作自动评分，并根据评分自动确认病历质量等级，得到事后质控结果。
[0014]进一步地，所述手工质控子模块，包括：随机抽查质控，质控人员可随机抽查某段时间内任意数量的病历，随机抽查包括
全院随机抽查、科室随机抽查、医师随机抽查等多种方式；指定质控，通过指定时间段、院区、科室、医师、职称和/或患者等条件进行的病历质控。
[0015]进一步地，所述事后质控结果，可指定时间通过医院信息系统(HIS)消息平台或企业微信消息反馈给科室主任和/或病历书写医师。
[0016]进一步地，所述统计管理模块，包括：病历检索子模块，用于任意自定义条件联合检索门(急)诊电子病历内容，可自定义任意时间段、任意结构化项目组合联合检索，还可自定义检索结果列表，且检索结果进行了数据脱敏，满足任意病历检索要求；统计查询子模块，用于统计任意时间段内各科室、各院区和/或全院病历书写情况、质控情况、病历修改审批情况等；报表对接子模块，用于根据科室书写情况、医师个人书写情况制作质控报表、绩效报表，与医院信息系统(HIS)消息平台、企业微信、医院绩效评价系统和/或医院综合办公系统进行数据对接。
[0017]进一步地，所述权限管理单元包括：调阅权限管理模块，用于医师调阅患者病历信息的权限管控，限制为医师只能调阅接诊患者在医院内全生命周期内的所有病历信息，包括既往门(急)诊病历、住院病历、查体记录、检验检查结果、生命体征记录等；引用权限管理模块，用于医师引用患者病历信息的权限管控，限制为医师只能引用接诊患者在医院内全生命周期内的所有病历信息的部分内容，不可引用其他患者的任何病历信息；修改权限管理模块，用于医师对门(急)诊电子病历的修改权限管控，病历打印后限定病历修改权限，修改权限需要进行申请与审批；质控权限管理模块，用于门(急)诊电子病历的事后质控权限管控，设置科室质控、门诊部质控和病案科质控三级管理权限。
[0018]进一步地，所述修改权限本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种门(急)诊电子病历质控管理方法，其特征是，包括：设定门(急)诊电子病历质控、管理规则；根据所述质控、管理规则进行门(急)诊电子病历的质控管理；得到门(急)诊电子病历质控结果，制作质控管理报表，进行绩效评价及质控反馈。2.一种门(急)诊电子病历质控管理系统，其特征在于，包括：规则设定单元，用于设定门(急)诊电子病历质控、管理规则；过程管理单元，用于医师书写病历过程中的事中实时质控与管理，并同时记录医师所有病历操作；事后管理单元，用于对病历进行打印管理、归档管理、事后质控管理和各种统计查询及绩效关联等管理；权限管理单元，用于对医师、质控人员的各种病历操作权限(如：调阅权限、引用权限、修改权限和质控权限等)进行管理。3.根据权利要求2所述的门(急)诊电子病历质控管理系统，其特征在于，所述过程管理单元，包括：过程质控模块，用于在门(急)诊电子病历书写过程中，根据病历质量考核指标(如：完整性、逻辑性、时效性及上下文内容检查)对病历进行自动质控；操作留痕模块，用于获取医师书写病历过程中的所有操作，并进行留痕显示。4.根据权利要求2所述的门(急)诊电子病历质控管理系统，其特征在于，所述事后管理单元，包括：病历打印管理模块，用于对具有重度缺陷的病历限制打印，病历打印权限限制为就诊医师不能打印、门诊部无限打印、自助机限定份数打印；病历归档管理模块，用于对所有书写完成并签名的门(急)诊电子病历在次日零点后自动在归档服务器实现PDF归档；事后质控模块，用于在门(急)诊电子病历完成后，根据病历质量考核指标对病历进行质控，并得到事后质控结果；用于进行病历检索、各种报表的统计查询和报表对接，以满足医师统计查询、科研和管理部门质控与绩效等管理需求。5.根据权利要求4所述的门(急)诊电子病历质控管理系统，其特征在于，所述事后质控模块，包括：自动质控子模块，用于自动根据门(急)诊电子病历的完整性、逻辑性、时效性等质控规则进行评分，并根据评分自动确认病历质量等级(甲级、乙级或丙级)，得到事后质控结果；手工质控子模块，用于质控人员对病历进行人工质控管理，在自动质控的基础上，根据病历问题选择相应的质控条目，每一质控条目对应相应分值，人工操作自动评分，并根据评分自动确认病历质量等级，得到事后质控结果。6.根据权利要求4所述的门(急)诊电子病历质控管理系统，其特征在于，所述统计管理模块，包括：病历检索子模块，用于任意自定义条件联合检索门(急)诊电...

【专利技术属性】
技术研发人员：张艳华，包国峰，付秀，贾明谦，
申请(专利权)人：山东第一医科大学附属省立医院山东省立医院，
类型：发明
国别省市：