一种基于内涵质控的病历管理方法及系统技术方案

本公开提供了一种基于内涵质控的病历管理方法及系统，包括：构建病历内涵质控规则图谱，所述内涵质控规则至少包括一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则中的一种或多种；依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示；对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送；本公开实现了对病历的内涵质控，医生在写病历时实时提示内涵错误，提高了医生书写病历的质量，同时，提高了病历质控人员对病历质控工作的效率和质量。质控工作的效率和质量。质控工作的效率和质量。

【技术实现步骤摘要】
一种基于内涵质控的病历管理方法及系统


[0001]本公开属于病历管理
，尤其涉及一种基于内涵质控的病历管理方法及系统。

技术介绍

[0002]书写病历是临床医生平时最重要的一项工作，病历是记录患者从入院到出院的整个治疗过程的文书；但是，由于医生每天需要面对大量的患者，不同的患者病情各不相同，治病又是一个非常复杂的过程，书写病历占用了医生大量的精力和时间，这很容易导致医生书写的病历内容质量较差，不符合规范和制度，还会造成医患矛盾和医疗纠纷的增加，而且负责质控的人员有限，不能质控到每一份病历，所以现阶段病历的质量控制是医院质量控制最重要的工作之一。随着信息技术在医疗领域的快速发展，利用计算机技术帮助医生提高病历书写质量和病历质控效率具有非常积极的作用。
[0003]本公开专利技术人发现，现阶段的病历质控系统只是实现了病历形式的控制，例如病历的结构是否完整，书写的病历是否是按时书写的等，对病历的内涵并没有很好的质控，这种病历质控系统无法对医生病历书写的质量提高有所帮助，也无法提高医院质控人员的病历质控效率。

技术实现思路

[0004]本公开为了解决上述问题，提出了一种基于内涵质控的病历管理方法及系统，本公开实现了对病历的内涵质控，医生在写病历时实时提示内涵错误，提高了医生书写病历的质量，同时，提高了病历质控人员对病历质控工作的效率和质量。
[0005]为了实现上述目的，本专利技术是通过如下的技术方案来实现：
[0006]第一方面，本公开提供了一种基于内涵质控的病历管理方法，包括：
[0007]构建病历内涵质控规则图谱，所述内涵质控规则至少包括一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则中的一种或多种；
[0008]依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示；
[0009]对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送。
[0010]进一步的，所述一致性规则，指病历内容中各类描述前后一致，包括症状、体征和诊断描述类型及描述的来源；所述合理性规则，指病历描述的内容符合实际情况，包括各种体征参数的实际范围和用药的实际用量；所述规范性规则，指病历描述中的各类医学术语规范，规则包括各类医学术语类型的标准名称和别名对应关系；所述诊断充分性规则，指病历内容中的诊断有据可依，依据充分，规则中包含了诊断与症状、体征、检查、检验和用药的对应关系规则。
[0011]进一步的，所述病历内涵质控规则图谱对建立的质检内容至少包括入院记录、病程记录和出院记录中的一种或多种。
[0012]进一步的，依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示包括：
[0013]获取入院记录并保存，将入院记录结构化为计算机可理解的结构；根据病历内涵质控规则图谱，对入院记录的一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录不合规的内容，并进行错误标注；
[0014]获取病程记录并保存，保存病程记录时，对入院记录和本次保存的病程记录进行结构化，对结构化的记录一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录和病程记录不合规的内容，并进行错误标注；
[0015]获取出院记录，保存出院记录时，对入院记录、病程记录和本次保存的出院记录进行结构化，对结构化的记录一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录、病程记录和出院记录不合规的内容，并进行错误标注。
[0016]进一步的，病历的结构化分为按大节点结构化和对大节点内部的内容细结构化，大节点包括入院记录中的主诉和现病史、病程里的病历特点和日常查房记录以及出院记录的入院情况和出院诊断。
[0017]进一步的，将质检结果进行推送是指，每天定时对前一天的归档病历进行内涵质控，将质控结果推送给质控人员。
[0018]进一步的，对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送包括：
[0019]对办理出院后的病历进行归档，质控人员对病历进行质控，每天定时对前一天的归档病历进行全量内涵质控，将批量病历内涵质控结果进行存储，
[0020]归档病历的内涵质控完成后，将质控结果推送给质控人员，质控结果包括不合格的病历的患者住院号、病历原文、病历内涵质控的不合格原因及原文错误位置；
[0021]根据质控结果对各科室和医生的病历质量进行可视化分析设计，按月度或季度将统计分析结果推送给对应的科室和医生。
[0022]第二方面，本公开还提供了一种基于内涵质控的病历管理系统，包括规则建立模块、质检模块和推送模块：
[0023]所述规则建立模块，被配置为：构建病历内涵质控规则图谱，所述内涵质控规则至少包括一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则中的一种或多种；
[0024]所述质检模块，被配置为：依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示；
[0025]所述推送模块，被配置为：对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送。
[0026]第三方面，本公开还提供了一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现了第一方面所述的基于内涵质控的病历管理方法的步骤。
[0027]第四方面，本公开还提供了一种电子设备，包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述程序时实现了第一方面所述的基于内涵质控的病历管理方法的步骤。
[0028]与现有技术相比，本公开的有益效果为：
[0029]1.本公开通过构建病历内涵质控规则知识图谱，在临床医生书写病历时随时随地
的对病历内容进行内涵质控，及时提醒医生改正病历书写中的错误和问题，可以方便快速提高医生书写病历的质量，避免医患矛盾和医疗纠纷的发生；
[0030]2.本公开对医院质控人员，改变了之前只能抽查病历的问题，利用此系统可以对院内的所有病历进行内涵质控，极大提高了质控工作的效率和质量。
附图说明
[0031]构成本实施例的一部分的说明书附图用来提供对本实施例的进一步理解，本实施例的示意性实施例及其说明用于解释本实施例，并不构成对本实施例的不当限定。
[0032]图1为本公开实施例1的内涵质控业务流程；
[0033]图2为本公开实施例1的症状一致性的规则图谱；
[0034]图3为本公开实施例1的诊断规范性对应关系。
具体实施方式：
[0035]下面结合附图与实施例对本公开作进一步说明。
[0036]应该指出，以下详细说明都是例示性的，旨在对本申请提供进一步的说明。除非另有指明，本文使用的所有技术和科学术语具有与本申请所属
的普通技术人员通常理解的相同含义。
[0037]病历主要由门诊病历和住院病历组成，其中住院病历是病历质控本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种基于内涵质控的病历管理方法，其特征在于，包括：构建病历内涵质控规则图谱，所述内涵质控规则至少包括一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则中的一种或多种；依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示；对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送。2.如权利要求1所述的一种基于内涵质控的病历管理方法，其特征在于，所述一致性规则，指病历内容中各类描述前后一致，包括症状、体征和诊断描述类型及描述的来源；所述合理性规则，指病历描述的内容符合实际情况，包括各种体征参数的实际范围和用药的实际用量；所述规范性规则，指病历描述中的各类医学术语规范，规则包括各类医学术语类型的标准名称和别名对应关系；所述诊断充分性规则，指病历内容中的诊断有据可依，依据充分，规则中包含了诊断与症状、体征、检查、检验和用药的对应关系规则。3.如权利要求1所述的一种基于内涵质控的病历管理方法，其特征在于，所述病历内涵质控规则图谱对建立的质检内容至少包括入院记录、病程记录和出院记录中的一种或多种。4.如权利要求3所述的一种基于内涵质控的病历管理方法，其特征在于，依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示包括：获取入院记录并保存，将入院记录结构化为计算机可理解的结构；根据病历内涵质控规则图谱，对入院记录的一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录不合规的内容，并进行错误标注；获取病程记录并保存，保存病程记录时，对入院记录和本次保存的病程记录进行结构化，对结构化的记录一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录和病程记录不合规的内容，并进行错误标注；获取出院记录，保存出院记录时，对入院记录、病程记录和本次保存的出院记录进行结构化，对结构化的记录一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录、病程记录和出院记录不合规的内容，并进行错误标注。5.如权利要求4所述的一种基于内涵质控的病历管理方法，其特征在于，病历的结构...

【专利技术属性】
技术研发人员：赵宁，张艳，李涛，孙钊，李全祥，吴军，
申请(专利权)人：山东众阳健康科技集团有限公司，
类型：发明
国别省市：