索赔分析系统和方法技术方案

本文描述了一种计算机实现的方法。该方法包括：从提交者系统接收索赔审查请求，所述索赔审查请求包括关于索赔的索赔数据；以及分析索赔数据以确定在索赔中是否存在一个或多个缺陷。响应于确定在索赔数据中不存在缺陷，该方法还包括将索赔释放消息传送至提交者系统，该索赔释放消息使得由提交者系统维护的关于索赔的索赔块被释放。索赔的索赔块被释放。索赔的索赔块被释放。

【技术实现步骤摘要】
【国外来华专利技术】索赔分析系统和方法


[0001]本公开涉及索赔分析系统和方法。

技术介绍

[0002]许多医院要求资金机构和/或保险公司为在护理患者期间提供的服务支付费用。
[0003]保险索赔或支付索赔很复杂并且通常不准确。这导致索赔被保险公司拒绝(从而浪费大量的时间和精力)，或者索赔被接受但不完整/不准确(从而导致例如未针对已提供的项目/服务进行保险索赔)。
[0004]然而，由于保险索赔或支付索赔的复杂性，特别是在医疗服务领域中，提供能够准确有效地识别保险索赔中潜在缺陷的系统和方法提出了一个具有挑战性的问题。
[0005]本说明书中对任何现有技术或
技术介绍
信息的引用并不是对该现有技术或
技术介绍
信息构成任何司法管辖区内的公共常识的一部分或者该现有技术可被本领域的技术人员合理地预期理解、视为相关和/或与其他现有技术组合的确认或建议。

技术实现思路

[0006]所附权利要求可用作
技术实现思路
。
附图说明
[0007]在附图中：
[0008]图1是根据本公开的方面的联网环境的框图。
[0009]图2和图3提供了指示在向索赔审查系统提交索赔时执行的操作的流程图。
[0010]图4提供了指示执行以创建随后可用于索赔分析的规则的操作的流程图。
[0011]图5提供了指示在分析索赔中执行的操作的流程图。
[0012]图6示出了审查系统的示例性架构。
[0013]图7是可用于实现本公开的各种实施方案和/或特征的计算系统的框图。
[0014]图8提供了索赔缺陷通知的示例性电子邮件格式。
[0015]图9提供了示例性评估员用户界面。
[0016]虽然本专利技术可以进行各种修改形式和替代形式，但其具体实施方案已在附图中以举例的方式示出并详细描述。然而，应当理解，附图和具体实施方式并非旨在将本专利技术限制于所公开的特定形式。本专利技术用于涵盖落入由所附权利要求书所限定的本专利技术的实质和范围内的所有修改形式、等同形式和替代形式。
具体实施方式
[0017]本公开的整体背景是由索赔提交者向保险公司准备和提交保险索赔。为了便于参考，索赔提交者将简称为索赔提交者，并且保险公司将称为索赔接收者。
[0018]本公开着重于医疗服务领域，并且着重于患者医疗服务索赔的特定背景下，患者
医疗服务索赔由医院准备并提交给医疗保险公司以用于评估和支付。
[0019]本公开介绍了一种计算机实现的索赔审查系统。如下文所详述，系统自动审查所接收的索赔并实时(或近乎实时)在其上提供反馈。基于反馈，在向索赔接收者实际提交索赔之前，可以(如果必要的话)细化和优化所述提交。
[0020]通过提供此类反馈，索赔审查系统帮助索赔提交者(例如医院)减少收入流失、减少低效率、降低成本并减少医院内的浪费。
[0021]环境概述
[0022]图1示出了在其中实现本公开的实施方案和特征的示例性环境100。示例性环境100包括通信网络102，该通信网络将索赔提交者系统110(例如医院的系统)、索赔审查系统120和评估员系统140互连。
[0023]索赔提交者系统110是由索赔提交者操作的计算机系统。提交者系统110通常将包括运行各种软件应用程序的各种互操作系统。然而，与本公开相关的是，系统110包括审查系统客户端应用程序112和提交者数据库系统114。
[0024]审查系统客户端应用程序112和提交者数据库系统114很可能设置在单独的计算机系统/设备上。例如，审查系统客户端应用程序112可安装在个人计算设备(例如膝上型计算机、台式计算机、移动电话、平板电脑或其他计算设备)上，并且提交者数据库系统114由单独的计算系统(例如，更大的医院系统)托管。在这种情况下，个人计算设备连接到医院系统以访问提交者数据库系统114
–
例如，通过处于同一网络、VPN连接或其他(通常是安全的)通信信道上。
[0025]当由处理单元(例如，处理单元702)执行时，审查系统客户端应用程序112将正供客户端应用程序运行的计算机系统配置为提供客户端索赔审查系统功能。这涉及(使用通信接口，诸如下文所述的716)与索赔审查系统120(并且具体地，由其提供的服务器应用程序122)通信。
[0026]审查系统客户端应用程序112可以采用各种形式。例如，其可以是专用应用程序客户端，该专用应用程序客户端与索赔审查系统120的API服务器和提交者系统数据库112、使用http/https协议与索赔审查系统web服务器通信的web浏览器(诸如Chrome、Safari、IE、Firefox或另选的web浏览器)或提交者系统110的现有软件应用程序(例如计费系统)的附加/集成模块进行通信，该附加/集成模块配置现有软件应用程序以用于与索赔审查系统120通信。
[0027]提交者数据库系统114存储由提交者系统110捕获/存储的信息，所述信息(出于当前目的)与由提交者系统110的操作者准备的索赔提交相关。
[0028]由提交者数据库系统114存储的精确数据将取决于特定背景和具体实施：例如，由提交者系统110正常捕获的数据的类型和索赔审查系统120预期/需要的数据的类型。以举例的方式，由提交者数据库系统114存储的数据可包括：医院数据；患者识别数据；患者年龄数据；咨询医生数据；治疗医生数据(及其专长)；临床病症和/或临床代码数据；临床诊断和/或临床诊断代码数据；过去的治疗和/或治疗代码数据；过去、当前和计划的药物和剂量数据；所提议的治疗和/或治疗代码数据；实际治疗和/或治疗代码数据；所使用的植入物和/或植入物代码数据；所使用的耗材和/或耗材代码数据；手术时间长度数据；入院日期/时间数据；离院/出院日期/时间数据；住院时长数据；DRG代码数据；临床记录数据；入院记
录数据；转诊记录数据；和/或任何其他数据。
[0029]尽管已示出了单个提交者系统110，但是环境通常将包括与索赔审查系统120交互的(由不同实体操作的)多个提交者系统110。例如，使用索赔审查系统的每个独立医院将拥有自己的提交者系统110。
[0030]概括地讲，索赔审查系统120包括服务器应用程序122、分析引擎124、规则生成引擎126和数据库系统128。
[0031]索赔审查系统服务器应用程序122将索赔审查系统120配置为提供服务器端功能—例如，通过接收和响应来自审查系统客户端应用程序112和114的请求。服务器应用程序122可以是web服务器(用于与web浏览器客户端进行交互)或应用服务器(用于与专用应用程序客户端进行交互)。
[0032]如下所述，索赔审查系统120的分析引擎124执行索赔分析。一般来讲，这涉及访问或接收索赔数据并对其进行分析，以确定与数据相关的索赔是可接受的还是具有可能的缺陷。在某些实施方案中，可能的缺陷可被归类为潜在缺陷(也称为次要缺陷)或可能的缺陷(也称为主要缺陷)。
[0033]索赔审查系统120的规则生成引擎本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
【国外来华专利技术】1.一种计算机实现的方法，包括：从提交者系统接收索赔审查请求，所述索赔审查请求包括关于索赔的索赔数据；分析所述索赔数据以确定在所述索赔中是否存在一个或多个缺陷；以及响应于确定在所述索赔数据中不存在缺陷，将索赔释放消息传送至所述提交者系统，所述索赔释放消息使得由所述提交者系统维护的关于所述索赔的索赔块被释放。2.根据权利要求1所述的计算机实现的方法，其中响应于确定所述索赔数据中确实存在一个或多个缺陷，所述方法还包括：生成缺陷通知，所述缺陷通知包括关于在所述索赔中识别的所述一个或多个缺陷的信息以及关于每个缺陷的建议审查动作；以及将所述缺陷通知传送至提交者或提交者系统。3.根据权利要求2所述的计算机实现的方法，还包括：从所述提交者系统接收关于所述索赔的另外的索赔审查请求，所述另外的索赔审查请求包括关于所述索赔的另外的索赔数据，所述另外的索赔数据包括以下中的一者或多者：附加索赔数据、修改的索赔数据、意见；以及分析至少所述另外的索赔数据以确定在所述索赔中是否存在任何缺陷。4.根据权利要求3所述的计算机实现的方法，其中响应于确定在所述另外的索赔数据中不存在缺陷，所述方法还包括：将索赔释放消息传送至所述提交者系统，所述索赔释放消息使得由所述提交者系统维护的关于所述索赔的索赔块被释放。5.根据权利要求3所述的计算机实现的方法，其中响应于确定在所述另外的索赔数据中确实存在一个或多个缺陷，所述方法还包括：确定所述一个或多个缺陷全部为次要缺陷；响应于确定所述一个或多个缺陷中的全部缺陷均为次要缺陷，确定已从所述提交者系统接收到关于所述一个或多个缺陷中的全部缺陷的意见；以及响应于确定已从所述提交者系统接收到关于所述一个或多个缺陷中的全部缺陷的意见，将索赔释放消息传送至所述提交者系统，所述索赔释放消息使得由所述提交者系统维护的关于所述索赔的索赔块被释放。6.根据权利要求3所述的计算机实现的方法，其中响应于确定在所述另外的索赔数据中确实存在一个或多个缺陷，所述方法还包...

【专利技术属性】
技术研发人员：W，
申请(专利权)人：强生医疗私人有限公司，
类型：发明
国别省市：