本发明专利技术公开了一种用于门诊和社区的老年综合征筛查评估及干预的方法，包括：对老年患者进行老年综合征的快速筛查；开展包括衰弱程度、失能程度、焦虑/抑郁程度、认知功能障碍程度、营养不良程度及吞咽困难程度等专项评估；根据评估结论给予个体化干预意见等步骤。本发明专利技术将老年健康管理与疾病不同状态相联系，有针对性的为老年患者提供老年综合征智慧管理方法，实现疾病分层管理及延续性服务。本发明专利技术包含了健康信息采集、疾病及功能评估、干预意见、随访的完整流程，可以作为门诊或社区的老年医学的特色诊疗技术方法进行广泛推广，能使门诊或社区的老年人群得到更优质的规范、有效、均质化服务。质化服务。质化服务。
【技术实现步骤摘要】
好(≥24.0)；潜在营养不良(23.5～17.0分)；营养不良(<17.0)。
[0028](6)吞咽困难程度，通过洼田饮水试验评估，在确定无饮水试验禁忌症的前提下， 根据实验步骤判断患者是否存在吞咽功能障碍。
[0029]S3智能多学科干预，内容包括：
[0030]通过上述各功能量表完成的老年综合评估，可以尽早得出风险老年患者老年综合征 患病情况的结论，由于所反应的是多种老年问题的集合，且功能受损的程度对干预措施 有不同要求，因此多学科团队的干预意见涉及面广且干预手段复杂，本专利技术将临床的干 预经验分程度、智能化总结，能根据量表评分对应得出相应干预建议，结合老年专科、 老年护理、心理学、营养学、康复医学等多学科团队设定初步干预方案，指导老年专科 医生进行后续诊疗，也使老年患者通过评估得到结论的同时获得直接的健康管理方案。
[0031]S3.1衰弱干预意见：根据衰弱量表(Edmonton)得分，将患者的衰弱程度分级后 给予不同干预建议，建议内容包括生活方式和运动等。
[0032]S3.2失能干预意见：根据日常生活功能量表(BADL)得分，对患者不同失能程度 进行干预建议，内容包括生活方式、家庭支持、康复锻炼等方面。
[0033]S3.3情绪障碍干预意见：根据焦虑、抑郁量表(SDS、SAS)得分，对患者不同程 度的焦虑及抑郁状态提出干预建议，内容包括心理疏导、生活方式、药物等。
[0034]S3.4认知功能障碍干预意见：根据认知功能评估量表(MMSE)得分，对患者不同 程度的认知功能障碍提出干预建议，内容包括生活方式干预、家庭支持、康复训练、药 物等。
[0035]S4.5营养不良干预意见：根据营养不良评估量表(MNA)得分，对患者不同程度的 营养不良进行分级，存在营养不良者从疾病治疗、药物调整、合理膳食、生活方式指导、 以及护理建议等方面进行干预。
[0036]S4.6吞咽障碍干预意见：根据吞咽功能评估(洼田饮水试验)得分，对患者不同 程度的吞咽障碍提出干预建议，内容包括疾病治疗、膳食指导、生活方式、护理建议等。 S5随访及个人档案建立，内容包括：
[0037]老年综合征的筛查及多学科干预需要延续性、规律性进行，定期随访能有效观察干 预后老年功能状态变化情况，以往纸质评估量表除了量表计算、整理的困难外，延续性 随访量大、量表打分、得出结论、数据登记等耗时耗力，本专利技术利用智慧管理软件的数 据库功能，可以将同一患者的健康数据自动归档，并在系统中提示复诊计划，能有效形 成同一患者的纵向老年综合征健康档案，智慧管理并提供延续性干预建议。
[0038]S6数据统计分析：
[0039]老年健康数据，除外老年人的一般信息外，慢性病、用药、跌倒史及老年综合征患 病种类、功能受损程度等数据的统计分析，对老年健康特别是群体健康管理、疾病预防 等都有直接作用。利用本专利技术使用的智慧管理方法及软件中数据库的优势，能全面收集 老年患者的生理、心理、社会、功能等信息，通过系统自动进行上述内容的统计分析， 便于临床评估医师在工作中动态观察老年患者的健康状况，也能方便工作量统计，通过 不断完善的老年健康数据录入，本系统可以形成老年健康信息大数据库，并能针对老年 患者的不同特性进行特定地区、民族、海拔等条件下老年综合征管理效果的横向对比。
[0040]本专利技术还涉及一种用于门诊、社区的老年综合征筛查、评估、管理及干预的的计算 机程序产品，包括非瞬态可读存储介质和计算机程序，所述计算机程序被有形地存储在 所
述的非瞬态可读存储介质上，该计算机程序被计算机内的处理器执行所述的老年综合 征筛查、评估、管理及干预的方法的步骤。
[0041]本专利技术的有益效果：
[0042]1、本专利技术的老年综合征筛查评估管理及干预的方法，填补了老年专科及老年医学 相关专业缺乏规范化诊疗流程的空白。将老年健康管理与疾病不同状态相联系，利用不 同评估软件，有针对性的为老年患者提供老年综合征智慧管理方法，满足不同健康需求， 实现疾病分层管理及延续性服务。
[0043]2、构建了老年综合征多学科团队智慧干预技术库，利用智慧软件自动提供健康管 理意见，使缺乏多学科团队的老年相关专科、门诊、社区等医疗机构，能在评估结束得 出老年综合征患病情况的同时得到多学科团队干预的初步方案。
[0044]3、通过本专利技术的方法，定期随访评价干预效果、再评估制定新的干预方案，为老 年患者建立个人纵向健康档案。弥补常规健康档案只重视疾病监测、评估的不足，将老 年人的功能受损情况作为动态观察及干预的核心，形成老年患者全面延续性健康档案。
[0045]4、本专利技术的方法包含健康信息采集、疾病及功能评估、干预意见、随访的完整流 程，可以作为老年医学的特色诊疗技术方法进行广泛推广，不但能简化专业人员的工作 难度，更能使老年人群得到更优质的老年专科规范、有效、均质化服务。
[0046]5、利用本专利技术的计算机程序软件进行数据存储、分析，借助计算机网络系统，便 于形成老年人群健康信息大数据，能为制定老年人群健康促进相关政策提供包括疾病预 防、功能保健、生活方式指导、全面干预所需数据，为科研建立有效保障。
附图说明
[0047]图1：本专利技术的方法的流程图。
[0048]图2：本专利技术的评估报告书模板。
[0049]图3：MMSE量表中所示的测试图形。图4：疼痛图形评分样式，图中：无疼痛得分0分，轻度疼痛得分1
‑
3分，中度疼 痛得分4
‑
6分，重度疼痛得分7
‑
10分。
具体实施方式
[0050](一)疾病分层管理及智慧管理方案
[0051]进行老年综合征门诊、社区患者快速评估
→
对初筛出的老年综合征及躯体疾病
→
多 学科团队干预：重点为快速筛查衰弱相关老年综合征患病情况，疾病急性期老年各亚专 科诊治，多重用药的药物选择，心理疏导，生活方式指导及营养干预等。此方案也适用 于老年专科门诊及社区。
[0052]随访计划：每3月至半年对患者进行老年综合征包括衰弱、失能、情绪障碍、认知功 能障碍、营养不良、吞咽功能评估以及慢性病状态等进行评估复测，评价多学科团队干 预效果，制定后续干预方案，不断优化智慧管理内容，最终形成反应老年患者疾病、功 能的全面个人纵向档案。
[0053](二)本专利技术的方法的一种具体实施方式
[0054]S1急性疾病期和慢性病轻症复诊期：在门诊、社区卫生院就诊能处理的问题。这部
分 老年患者在明确躯体疾病的同时，需要进行老年综合征的初筛，包括衰弱、失能、焦虑 抑郁、营养不良、吞咽障碍等综合征筛查，也进行肌少症、疼痛、共病状态、多重用药、 跌倒风险的初筛，以便为后续诊疗提供患者的完整信息
[0055]S2智慧管理：
[0056]对于急性疾病期和慢性病轻症复诊期在门诊、社区的老年患者能快速筛查影响疾病 快速康复的老年综合征；通过临本文档来自技高网...
【技术保护点】
【技术特征摘要】
1.一种用于门诊和社区老年患者的老年综合征筛查评估及干预的方法，其特征在于，应用PDCA循环的理念，其步骤包括：(1)对门诊和社区老年患者进行老年综合征的快速筛查；(2)评估，开展包括衰弱评估、失能程度评估、情绪障碍程度评估、认知障碍程度评估、营养不良程度评估以及吞咽困难程度评估；(3)根据各项评估结论组织相应学科团队给予个体化干预意见。2.根据权利要求1所述的老年综合征筛查评估及干预的方法，其特征在于，所述对门诊和社区老年患者进行老年综合征的快速筛查的内容包括：(1)明确若属于疾病急性发病期或轻症慢性病复诊期的门诊和社区年龄大于60岁的老年人群，在诊治躯体疾病的同时，需要进行老年综合征的快速筛查；(2)建立个人健康档案：为了便于患者复诊随访，在首次就诊时建立个人信息档案，包括个人联系方式、身高、体重、BMI指标、4米步行试验、有无慢性疼痛、有无多病共存、有无多药共用、有无跌倒史，以便复评时对照变化情况；(3)排除下列情况者：
①
急性重症需要抢救无法配合评估的患者，
②
疾病终末期生存期小于3个月的患者，
③
日常生活完全依赖、残疾者，排除后进入评估步骤。3.根据权利要求2所述的老年综合征筛查评估及干预的方法，其特征在于，所述评估的内容包括：(1)衰弱程度，通过Edmonton评估，括号内代表评估得分，根据得分判断患者有无衰弱状态，具体为：无衰弱<6分，表现衰弱6
‑
7分，轻度衰弱8
‑
9分，中度衰弱10
‑
11分，重度衰弱12
‑
18分；(2)失能程度，通过量表BADL评估，括号内代表评估得分，根据得分判断患者有无失能，分为：日常生活活动能力良好、不需要依赖他人91
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100分，有轻度功能障碍、但日常基本生活基本自理61
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90分，有中度功能障碍、日常生活需要一定的帮助41
‑
60分，有重度功能障碍、日常生活明显需要依赖他人21
‑
40分，完全残疾、日常生活完全依赖他人0
‑
20分；(3)焦虑、抑郁程度，通过量表SDS、SAS评估，括号内代表评估得分，根据得分判断患者有无情绪障碍，分为：SDS标准分>50分，表示存在抑郁倾向，SAS总粗分标准分>50分，表示存在焦虑倾向，所述存在焦虑倾向具体分为：轻度焦虑50
‑
59分，中度焦虑60
‑
69分，重度焦虑>69分以上；(4)认知功能障碍程度，通过量表MMSE评估，判断患者有无认知功能障碍；MMSE与患者受教育程度有关，在未...
【专利技术属性】
技术研发人员：何旭，李燕，王科化，方蒡，
申请(专利权)人：云南省第一人民医院，
类型：发明
国别省市：
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