逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质技术方案

本发明专利技术提供的逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质，该方法针对就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值、出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组、理赔金额大于预定金额阈值且待审核理赔案不为首次理赔的待审核理赔案，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息，同时，将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的数据设置为案例数据，存储至案例数据库，并将对应的已结理赔案的结案结果数据对应增加在案例数据内，在输出风险提示信息时，同时输出案例数据。通过本发明专利技术，提升了理赔管控效率，降低理赔管控成本。

【技术实现步骤摘要】
逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质
本专利技术涉及信息处理
，尤其涉及一种逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质。
技术介绍
随着人们物质生活水平逐渐提高，对保险意识的逐步认可，越来越多的人购买疾病类相关的商业保险，商业保险在出险时，均需要进行理赔风险的审核，随着保险业务的增加，审核的工作量也在不断增加，同时，对审核的准确性要求也在不断提高。现有技术中，对理赔风险管控仍然主要依靠于理赔审核人员的经验与判断能力，当理赔人员经验不足时，会导致风险判断不准确。特别是对于逆选择风险的排查，仍然主要依赖投保人告知自身既往症患病情况，存在未如实告知的风险，但保险公司没有很有效的办法及时识别这种风险。在实际投保过程中，想保险公司投某种保险时，应该是在该种保险对应的理赔条件出现之前完成投保，例如，通常情况下，重疾险等健康险针对的投保人只能是健康人，是在生病之前完成投保，但是，在实际投保的过程中，会出现明知自身的情况不符合投保标准，但仍然隐瞒实际情况，向保险公司投保的情况，这类情况对于保险公司来说，即为逆选择风险，需要在投保前和理赔前进行排查。因此，提供一种逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质，及时发现未如实告知风险，提升理赔管控效率，能够有针对性的进行案件排查，降低理赔管控成本，是现有技术有待解决的问题。
技术实现思路
本专利技术的目的是提供一种逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质，用于解决现有技术存在上述的技术问题。为实现上述目的，本专利技术提供一种逆选择风险确定方法。该逆选择风险确定方法包括以下步骤：获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；判断就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；当时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值时，判断出险医疗数据包括的疾病编码是否属于逆选择风险参照组；当出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组时，判断理赔金额是否大于预定金额阈值；当理赔金额大于预定金额阈值时，根据理赔历史记录判断待审核理赔案是否为首次理赔；若待审核理赔案不为首次理赔，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；接收已结理赔案的结案结果数据，其中，结案结果数据包括已结理赔案的保单编号和理赔结果，理赔结果包括因逆选择风险解约或正常理赔；在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将已结理赔案的理赔结果增加在案例数据内；在输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出案例数据库中疾病编码与待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。进一步地，逆选择风险参照组包括疾病编码以C、D、I、K、M和N开头的疾病编码。进一步地，在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，该方法还包括：当在案例数据库中查找不到保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断理赔结果是否为因逆选择风险解约；若理赔结果为因逆选择风险解约，获取已结理赔案的出险医疗数据；判断已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码是否为逆选择风险参照组中的疾病编码；以及若已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码不为逆选择风险参照组中的疾病编码，将已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码加入至逆选择风险参照组。进一步地，在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，该方法还包括：当在案例数据库中查找不到保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断理赔结果是否为因逆选择风险解约；若理赔结果为因逆选择风险解约，获取已结理赔案对应的投保时间和和就诊时间；判断已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长是否大于预定时长阈值；当已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长大于预定时长阈值时，根据已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长调整预定时长阈值。进一步地，在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，该方法还包括：当在案例数据库中查找不到保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断理赔结果是否为因逆选择风险解约；若理赔结果为因逆选择风险解约，获取已结理赔案对应的理赔金额；判断已结理赔案对应的理赔金额是否小于预定金额阈值；当已结理赔案对应的理赔金额小于预定金额阈值时，根据已结理赔案对应的理赔金额调整预定金额阈值。进一步地，预定时长阈值为1年。为实现上述目的，本专利技术还提供一种适于实现上述方法的逆选择风险确定系统。该逆选择风险确定系统包括：参照组存储模块，用于存储预设的逆选择风险参照组；待审核数据获取模块，用于获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；第一判断模块，用于判断就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；第二判断模块，用于当时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值时，判断出险医疗数据包括的疾病编码是否属于逆选择风险参照组；第三判断模块，用于当出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组时，判断理赔金额是否大于预定金额阈值；第四判断模块，用于当理赔金额大于预定金额阈值时，根据理赔历史记录判断待审核理赔案是否为首次理赔；风险提示输出模块，用于当待审核理赔案不为首次理赔，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；案例数据存储模块，用于将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；结案结果接收模块，用于接收已结理赔案的结案结果数据，其中，结案结果数据包括已结理赔案的保单编号和理赔结果，理赔结果包括因逆选择风险解约或正常理赔；案例数据更新模块，用于在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将已结理赔案的理赔结果增加在案例数据内；风险提示输出模块还用于在输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出案例数据库中疾病编码与待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。进一步地，逆选择风险参照组包括疾病编码以C、D、I、K、M和N开头的疾病编码。为实现上述目的，本专利技术还提供一种计算机设备，包括存储器、处理器以及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述程序时实现上述方法的步骤。为实现上述目的，本专利技术还提供计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，所述程序被处理器执行时实现上述方法的步骤。本专利技术提供的逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质，首先获取逆选择风险参照组，然后针对就诊时间与投保时间之间的时间间隔较短、疾病编码属于逆选择风险参照组、金额较大且首次理赔的待审核理赔案，输出逆选择风险的提示信息进行提示，同时，将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的信息以及最终结案的相关数据形成案例数据库，在输出逆选择风险的提示信息进行提示的同时，输出相同疾病编码的案例处理结果进行参考，从而能够自动本文档来自技高网...

【技术保护点】
1.一种逆选择风险确定方法，其特征在于，包括以下步骤：获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，所述保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，所述出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，所述理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；判断所述就诊时间与所述投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；当所述时间间隔的时长小于或等于所述预定时长阈值时，判断所述出险医疗数据包括的疾病编码是否属于预设的逆选择风险参照组；当所述出险医疗数据包括的疾病编码属于所述逆选择风险参照组时，判断所述理赔金额是否大于预定金额阈值；当所述理赔金额大于所述预定金额阈值时，根据所述理赔历史记录判断所述待审核理赔案是否为首次理赔；若所述待审核理赔案不为首次理赔，输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；将需要进行逆选择风险提示的所述待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；接收已结理赔案的结案结果数据，其中，所述结案结果数据包括所述已结理赔案的保单编号和理赔结果，所述理赔结果包括因所述逆选择风险解约或正常理赔；在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将所述已结理赔案的理赔结果增加在所述案例数据内；在输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出所述案例数据库中疾病编码与所述待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。...

【技术特征摘要】
1.一种逆选择风险确定方法，其特征在于，包括以下步骤：获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，所述保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，所述出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，所述理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；判断所述就诊时间与所述投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；当所述时间间隔的时长小于或等于所述预定时长阈值时，判断所述出险医疗数据包括的疾病编码是否属于预设的逆选择风险参照组；当所述出险医疗数据包括的疾病编码属于所述逆选择风险参照组时，判断所述理赔金额是否大于预定金额阈值；当所述理赔金额大于所述预定金额阈值时，根据所述理赔历史记录判断所述待审核理赔案是否为首次理赔；若所述待审核理赔案不为首次理赔，输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；将需要进行逆选择风险提示的所述待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；接收已结理赔案的结案结果数据，其中，所述结案结果数据包括所述已结理赔案的保单编号和理赔结果，所述理赔结果包括因所述逆选择风险解约或正常理赔；在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将所述已结理赔案的理赔结果增加在所述案例数据内；在输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出所述案例数据库中疾病编码与所述待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。2.根据权利要求1所述的逆选择风险确定方法，其特征在于，所述逆选择风险参照组包括疾病编码以C、D、I、K、M和N开头的疾病编码。3.根据权利要求1所述的逆选择风险确定方法，其特征在于，在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，所述方法还包括：当在所述案例数据库中查找不到保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断所述理赔结果是否为因所述逆选择风险解约；若所述理赔结果为因所述逆选择风险解约，获取所述已结理赔案的出险医疗数据；判断所述已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码是否为所述逆选择风险参照组中的疾病编码；以及若所述已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码不为所述逆选择风险参照组中的疾病编码，将所述已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码加入至所述逆选择风险参照组。4.根据权利要求1所述的逆选择风险确定方法，其特征在于，在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，所述方法还包括：当在所述案例数据库中查找不到保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断所述理赔结果是否为因所述逆选择风险解约；若所述理赔结果为因所述逆选择风险解约，获取所述已结理赔案对应的投保时间和和就诊时间；判断所述已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长是否大于所述预定时长阈值；当所述已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长大于所述预定时长阈值时，根据所述已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长调整所述预定时长阈值。5....

【专利技术属性】
技术研发人员：羿然，
申请(专利权)人：平安健康保险股份有限公司，
类型：发明
国别省市：上海,31