【技术实现步骤摘要】
本专利技术涉及医疗管理领域，具体涉及一种基于drg的规则体系的审核方法及系统。
技术介绍
1、drg是一种疾病诊断相关分组（diagnosis related groups, drg），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，现在医院大部分都是实现了drg付费，实现“医-保-患”共同推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行付费，不再按项目逐项付费。按drg付费与按项目付费有明显差异，drg下医疗机构违规行为会因为现有技术中存在不足，在诊疗收费、收费异化行为等地方都存在着不可避免的漏洞，所以亟需一种基于drg的规则体系的审核方法及系统，对drg收费进行审核，来解决上述使用drg收费中出现的问题。
技术实现思路
1、本专利技术的目的在于提出一种基于drg的规则体系的审核方法及系统，以解决现有技术中所存在的一个或多个技术问题，至少提供一种有益的选择或创造条件。
2、一种基于drg的规则体系的审核方法，其特征在于，所述方法包括以下步骤：
3、s100：创建智能编码规则；
4、s200：根据智能编码规则进行分类并审核；
5、s300：确定智能编码规则的逻辑性；
6、s400：根据智能编码规则逻辑通过模型得到drg收费模式。
7、进一步地，在步骤s100中，根据医疗体系中的各项消费和医疗记录构建一套智能、完整的drg审核规则体系，所述drg审核规
8、进一步地，在步骤s200中，对所述一级规则进行细致分类，所述病案编码问题审核包括规则分为诊断编码审核、手术编码审核、诊断手术编码关系审核，其中所述规则为二级规则；
9、所述诊断编码审核分为：诊断编码重复、诊断编码与年龄不符、诊断编码与性别不符、诊断冲突、诊断与离院方式不符、诊断与出生体重不符、诊断编码笼统、诊断编码上传不全和虚增诊断，其中所述规则为三级规则；
10、所述手术编码审核分为：手术编码重复、手术编码与年龄不符、手术编码与性别不符、手术冲突、手术与住院天数不符、笼统手术编码、虚增手术、调整主手术，其中所述规则为三级规则；
11、系统对结算清单中病案信息、病例对应的drg分组，以及相应结算明细提取，字段及格式标准化转化，导入数据库，通过对预设的病案规则表调用引擎，并通过ai自动识别异常数据，将所述异常数据进行排查并标记，其中结算清单为系统中的病案首页，记录所有病案信息，所述病案规则表包括：诊断编码对应年龄表，诊断编码对应性别表，笼统诊断编码表，诊断编码冲突表，诊断对应出院方式表，诊断对应新生儿出生体重表，手术对应年龄表，手术对应性别表，笼统手术编码表，手术编码冲突表，手术编码对应住院天数表，诊断对应收费项目关联表。
12、进一步地，在步骤s300中，drg收费通过对合理诊疗、合理收费，将病例上传了手术操作编码，系统自动遍历数据库中对应手术操作收费项目，并记录收费订单，对收费订单进行收费项目异常审核，收费项目异常审核包含手术与收费项目关系审核，具体规则为手术与收费项目不符，drg分组测算、支付均应明确病例是否正确入组，是否缺少该drg入组必备因素，drg入组审核包括drg入组准确性审核、drg入组相关费用审核，其中drg入组准确性审核包括drg高套入组、drg低套入组、drg其他错误入组，其中所述三级规则，drg高套入组规则及审核逻辑：drg分组以 adrg 聚类，每个 adrg 具有特定的必需核心收费项目，检查收费明细中是否存在adrg对应核心项目，如不存在，判定缺少adrg相关收费项目，存在套高分组。
13、优选地，在drg入组相关费用审核中有错误入组之嫌，例如，某病例进入“bu1 神经系统肿瘤”病组，检查明细，如明细中不存在ct增强扫描等收费项目，则提示明细未见“bu1神经系统肿瘤”相关收费项目，有主诊断错误致入组错误之嫌。该规则还包括了分组与主诊断不符、分组与主手术不符，分组与入院诊断不符等；
14、drg入组相关费用审核包括drg入组缺失相关药物费用、drg入组缺失相关耗材费用、drg入组缺失相关诊疗项目费用的三级规则，
15、综上，drg入组审核共细分2类二级规则、6类三级规则
16、进一步地，drg合理支付需严格打击医疗机构恶意违规行为，医疗违规行为规则审核包括可疑分解住院规则审核、可疑降低标准入院规则审核、可疑费用转嫁规则审核、可疑医保虚假住院规则审核；
17、其中可疑分解住院规则审核包括转科异化为分解住院、分解分次手术、短期内无特殊情况再入院的三级规则；可疑降低标准入院规则审核包括住院药费占比过高病例、住院床位费占比过高病例、住院检查检验费用占比过高病例的三级规则；可疑费用转嫁规则审核包括住院费用转移至门诊、住院费用转移至院外的三级规则；可疑医保虚假住院规则审核包括工伤保险病例纳入医保结算、生育保险病例纳入医保结算的三级规则。
18、进一步地，在步骤s400中，drg入组审核，系统对病例的drg入组信息，结合结算清单中病案信息、以及结算明细提取，字段及格式标准化转化，导入数据库，通过对预设的adrg与收费项目相关的诊疗项目、药品目录、耗材目录设置正面或者负面清单，调用引擎，识别异常数据，达到drg入组相关审核目的。
19、医疗违规行为规则审核，根据确定的规则逻辑使用的数据模型：通过系统对病例的drg入组信息、结算明细、以及结算清单中病案信息提取，字段及格式标准化转化，导入数据库，将全部收费明细费用归为药品、耗材、检查、检验、治疗、手术、其他的类型，计算明细中各类型费用的占比，通过对预设的指标调用引擎，并通过诊断排除相应的临床特殊情况，进而识别出异常数据，达到drg医疗违规行为审核目的。
20、一种基于drg的规则体系的审核系统，其特征在于，所述系统包括：数据采集模块，处理器和存储器，所述系统中的处理器和存储器均可在处理器中运行计算机程序，所述处理器执行所述计算机程序时可实现上述方法中的任一一项所述的一种基于drg的规则体系的审核方法中的步骤。
21、本专利技术的有益效果：drg下医疗机构主要违规行为有病案编码问题、收费项目异常、drg入组问题、其他医疗违规行为，据此，构建一套智能、完整的drg审核规则体系，主要包括4大类一级规则：即病案编码问题审核、收费项目异常审核、drg入组审核、医疗违规行为规则审核，进一步细分为10类二级规则、38类三级规则，构建一种基于drg的智能编码、诊疗收费、drg入组要素、异化行为审核的规则体系，有利于drg付费、审核的业务完整性，促进drg更好的发展。
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1.一种基于DRG的规则体系的审核方法，其特征在于，所述方法包括以下步骤：
2.根据权利要求1所述的一种基于DRG的规则体系的审核方法，其特征在于，在步骤S100中，根据医疗体系中的各项消费和医疗记录构建一套DRG审核规则体系，所述DRG审核规则体系包括一级规则、二级规则和三级规则，所述一级规则包括：病案编码问题审核、收费项目异常审核、DRG入组审核、医疗违规行为规则审核。
3.根据权利要求1所述的一种基于DRG的规则体系的审核方法，其特征在于，在步骤S200中，对一级规则进行细致分类，病案编码问题审核包括规则分为诊断编码审核、手术编码审核、诊断手术编码关系审核，其中所述规则为二级规则；
4.根据权利要求1所述的一种基于DRG的规则体系的审核方法，其特征在于，在步骤S300中，DRG收费通对合理诊疗、合理收费，将病例上传了手术操作编码，系统自动遍历数据库中对应手术操作收费项目，并记录收费订单，对收费订单进行收费项目异常审核，收费项目异常审核包含手术与收费项目关系审核，具体规则为手术与收费项目不符，DRG分组测算、支付均应明确病例是否正确入组，是
5.根据权利要求1所述的一种基于DRG的规则体系的审核方法，其特征在于，DRG合理支付需严格打击医疗机构恶意违规行为，医疗违规行为规则审核包括可疑分解住院规则审核、可疑降低标准入院规则审核、可疑费用转嫁规则审核、可疑医保虚假住院规则审核；
6.根据权利要求1所述的一种基于DRG的规则体系的审核方法，其特征在于，在步骤S400中，DRG入组审核，系统对病例的DRG入组信息，结合结算清单中病案信息、以及结算明细提取，字段及格式标准化转化，导入数据库，通过对预设的ADRG与收费项目相关的诊疗项目、药品目录、耗材目录设置正面或者负面清单，调用引擎，识别异常数据，达到DRG入组相关审核目的；
7.一种基于DRG的规则体系的审核系统，其特征在于，所述系统包括：数据采集模块，处理器和存储器，所述系统中的处理器和存储器均可在处理器中运行计算机程序，所述处理器执行所述计算机程序时可实现权利要求1-6中的任一一项所述的一种基于DRG的规则体系的审核方法的步骤。
...【技术特征摘要】
1.一种基于drg的规则体系的审核方法，其特征在于，所述方法包括以下步骤：
2.根据权利要求1所述的一种基于drg的规则体系的审核方法，其特征在于，在步骤s100中，根据医疗体系中的各项消费和医疗记录构建一套drg审核规则体系，所述drg审核规则体系包括一级规则、二级规则和三级规则，所述一级规则包括：病案编码问题审核、收费项目异常审核、drg入组审核、医疗违规行为规则审核。
3.根据权利要求1所述的一种基于drg的规则体系的审核方法，其特征在于，在步骤s200中，对一级规则进行细致分类，病案编码问题审核包括规则分为诊断编码审核、手术编码审核、诊断手术编码关系审核，其中所述规则为二级规则；
4.根据权利要求1所述的一种基于drg的规则体系的审核方法，其特征在于，在步骤s300中，drg收费通对合理诊疗、合理收费，将病例上传了手术操作编码，系统自动遍历数据库中对应手术操作收费项目，并记录收费订单，对收费订单进行收费项目异常审核，收费项目异常审核包含手术与收费项目关系审核，具体规则为手术与收费项目不符，drg分组测算、支付均应明确病例是否正确入组，是否缺少该drg入组必备因素，drg入组审核包括drg入组准确性审核、drg入组相关费用审核，其中drg入组准确性审核包括drg高套入组、drg低...
【专利技术属性】
技术研发人员：苑光波，刘冰，刘涛，
申请(专利权)人：北京创智和宇科技有限公司，
类型：发明
国别省市：
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