【技术实现步骤摘要】
一种以理赔风控技术为基础的智能医疗保险服务平台的实现方法
[0001]本专利技术属于理赔系统方法
，具体的讲涉及一种以理赔风控技术为基础的智能医疗保险服务平台的实现方法。
技术介绍
[0002]与人身险其他险种相比，健康险平均每一份保单的保费收入要少很多，但运营环节更多，流程更复杂。例如，核保和理赔环节需要大量的信息录入工作，医疗保险的赔付频率数倍于寿险和意外险，核保、理赔和业务咨询的工作量和复杂程度也远高于其他保险险种，人力成本和运营成本给健康险经营带来沉重的压力。因此，人工智能和RPA 技术对于健康险有重要意义。
[0003]随着互联网保险、大数据和人工智能在健康险中的大量运用，对系统灵活性、应用软件上线的时效性提出更高要求，海量的数据存储、处理和计算给传统的业务信息系统带来极大压力。健康保险供应商，特别是中小型公司很难承受系统硬件配置、软件部署等方面的巨额成本。
[0004]与其他保险类别相比，健康险的经营对数据的依赖性更大，无论是产品开发定价、风险评估和核保、理赔等环节都需要大量医学数据、人群健...
【技术保护点】
【技术特征摘要】
1.一种以理赔风控技术为基础的智能医疗保险服务平台的实现方法，其特征在于，包括以下步骤：S1,在系统中创建新批次，用于录入理赔保单所需信息；S2，绑定上传某个保单理赔所需的影像件或者医疗影像件；S3，确认及检查保单信息，在确认信息无误以及所有票据已绑定完成之后，系统将进行理算判断；S4，如果是拒赔，系统将根据票据及被保人就医情况，得出风险系数，并明确展示拒保原因；S5，最后通过质检池，将理赔结论发送至保司核心系统，由保险公司决定最后理赔金额及最终结果。2.根据权利要求1所述的以理赔风控技术为基础的智能医疗保险服务平台的实现方法，其特征在于，所述S2步骤中，影像件包含基本信息，医疗影像，票据信息，调查报告，物理件以及一些其他文件。3.根据权利要求2所述的以理赔风控技术为基础的智能医疗保险服务平台的实现方法，其特征在于，所述S3步骤中，系统将根据票据内容自动计算理赔金额；结算公示如下：实际赔付金额＝申请金额
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理赔申请时原始垫付金额
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未冲抵垫付金额余额。4.根据权利要求3所述的以理赔风控技术为基础的智能医疗保险服务平台的实现方法，其特征在于，所述S3步骤具体核算方法如下：a.建立相关疾病模块，配置一个全新的病种模块记为code_PN，将与相关的疾病问题及回答逻辑全部转移到code_PN下，记为code_PN_Q1，code_PN_Q2，依次为code_PN_Qn其中n为动态数值；相关的疾病回答记为code_PN_Q1_A1，code_PN_Q1_A2，依次为code_PN_Q1_Am，模型则为code_PN_Qn_Am，其中m为动态数值；b.调整相关疾病模块与整体智能核保逻辑风控模型；用户在进行智能核保的时候，不能确保只有单一疾病问题，而是多项疾病需要同时考虑风险因素；将所有疾病进行了疾病分组，分为慢病组及非慢病组。慢病组种包含了疾病相关问题，调整智能核保逻辑；具体如下：疾病数量为1，且疾病所属非慢病组，按智能核保问卷的核保决定输出相应的产品以及核保结果；疾病数量为1，且疾病所属慢病组，按肺结节智能问卷核保决定输出相应的产品以及核保结果；疾病数量为2，且2个疾病所属分组均属于非慢病组，适用情况如下：2个疾病均对应标体结论
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标体承保；1个疾病对应标体结论，另1个疾病对应除外结论
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除外承保；2个疾病均对应除外结论
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除外承保，并且除外责任需要叠加；任意1个疾病对应拒保结论
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拒保；1个疾病对应标体/除外结论，另1个疾病对应延期结论
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拒保；疾病数量为2，且2个疾病所属分组均属于慢病组，核保结论直接为拒保；疾病数量为2，且1个疾病属于慢病组，同时另1个疾病属于非慢病组，适用情况如下：2个疾病均对应标体结论
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标体承保；
1个疾病对应标体结论，另1个疾病对应除外结论
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除外承保；任意1个疾病对应拒保结论
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拒保；1个疾病对应标体/除外结论，另1个疾病对应延期结论
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拒保；1个疾...
【专利技术属性】
技术研发人员：季春晖，
申请(专利权)人：上海杏涛网络科技有限公司，
类型：发明
国别省市：
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