一种医疗理赔自动审核方法技术

本发明专利技术公开了一种医疗理赔自动审核方法，包括用户基于客户端发送理赔立案申请以及作为理赔依据的信息材料；理赔端接收所述理赔立案申请，并进行是否需要保司做特药资格审核；保司端接收所述理赔申请并进行参保校验及既往症校验，并在校验通过后由理赔端进行自动立案；服务器端对案件初审；理赔端进行案件理算复核；理赔端对不需要保司理算的复核结果以及审核通过结果进行进一步垫付处理，垫付处理策略包括微信打款至用户端以及线下打款至保司端。本发明专利技术采用自动审核，功能动态可配置，不同项目可配置不同的审核规则集，审核规则运行结果可视化，提供细致化的分析，降低审核流程带来的风险，而且自动审核线上化，减低人工审核的风险。的风险。的风险。

【技术实现步骤摘要】
一种医疗理赔自动审核方法


[0001]本专利技术涉及医疗理赔领域，具体为一种医疗理赔自动审核方法。

技术介绍

[0002]目前，国内保险公司理赔风控时一般仅对高额理赔案件进行监控，监控手段也较原始，大多采用的是人工调查的手段。C端客户进件之后，理赔的作业人员进行案件的受理，通过查看客户提交的影像资料录入案件相关的被保人信息、就诊时的单据等信息，同时查看客户相关的保单、责任条款以及历史赔付信息进行案件的审核，理赔相关作业人员手动识别案件的风险。
[0003]随着理赔时效要求提高，部分理赔案件采用自动审核的方式处理。
[0004]如申请号CN202011220312.5一种医疗保险理赔材料的预审方法及装置中所示，其通过优先获取医疗保险理赔材料的拍摄图像；然后通过预设的人工智能质检模型对拍摄图像进行质量检测，得到质量检测结果；在获取到质量检测结果之后，判断质量检测结果是否符合质检要求；并在质量检测结果符合质检要求时，上传拍摄图像至服务器，以使服务器对拍摄图像进行文字识别处理，得到文字识别结果。可见，实施这种实施方式，能够在工作人员对医本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种医疗理赔自动审核方法，其特征在于，包括步骤：S1：用户基于客户端发送理赔立案申请以及作为理赔依据的信息材料；S2：理赔端接收所述理赔立案申请，并进行是否需要保司做特药资格审核，若否则驳回此申请，若是则将理赔申请发送至保司端，由保司端进行校验；S3：保司端接收所述理赔申请并进行参保校验及既往症校验，若校验不通过，则结束，并返回给所述客户端，若校验通过则保护端将信息反馈至理赔端，由理赔端进行自动立案；S4：待理赔端立案后，由服务器端对案件初审，若初审不通过，则将信息上报至理赔端，由理赔端向客户端发送需补充材料信息，若初审通过服务器端将初审后的申请数据打包发送至理赔端；S5：理赔端进行案件理算复核，若复核结果为拒赔，则结束，并返回给所述客户端；若复核结果为需保司结算，则将复核结果及复核信息打包发送至服务器端，由服务器端进行进一步深度复核，若深度复核结果为拒赔，则结束，若深度复核结果复核通过，则将审核通过信息返回至理赔端，并进行进一步理赔处理；若理赔端复核结果为不需要保司理算，则进行进一步理赔处理；S6：理赔端对不需要保司理算的复核结果以及审核通过结果进行进一步垫付处理，垫付处理策略包括微信打款至用户端以及线下打款至保司端。2.根据权利要求1所述的一种医疗理赔自动审核方法，其特征在于：所述S1中作为理赔依据的信息材料包括保单责任数据及用户其他理赔证据，其中保单责任数据包括用户年龄、用户等级、理赔类型、疾病种类、保单状态以及历史权益使用情况中的至少四种。3.根据权利要求1所述的一种医疗理赔自动审核系统，其特征在于：所述S3中理赔端对立案申请及信息材料进行自动立案，并根据理赔申请及所述理赔申请对应的保单责任数据、其他理赔证据生成理赔数据，并由服务器端对立案理赔数据进行初审。4.根据权利要求1所述的一种医疗理赔自动审核系统，其特征在于：所述服务器端对立案理赔数据进行初审包括：立案申请审查、理赔依据完整度审查，并根据预设的预警规则进行审查预警。5.根据权利要求4所述的一种医疗理赔自动审核系统，其特征在于：所述审查预警具体过程包括：若所述待理赔依据数据不完整，则进行字段数据补充预警；若所述理赔依据数据不合理，则进行数据价格异常预警；若所述待理赔依据数据不具有时效性，则进行数据时效异常预警。6.根据权利要求1所述的一种医疗理赔自动审核系统...

【专利技术属性】
技术研发人员：刘文博，
申请(专利权)人：上海镁信健康科技股份有限公司，
类型：发明
国别省市：