用于识别和分析医疗赔付中的模式或者异常的系统和方法技术方案

在用于识别疾病治疗模式中的异常的系统和方法中，识别一组要分析的医疗赔付数据，其中该组要分析的医疗赔付数据包括表示该疾病的治疗的赔付数据。生成表示在该组要分析的医疗赔付数据中的赔付数据的实际治疗模式数据。检索针对该疾病的定义治疗模式数据并且将其与实际治疗模式数据相比较以识别其间的一个或者多个差异，并且生成表示该比较的结果的相应比较数据。实际治疗模式数据可以表示针对该疾病对一个患者的治疗，而定义治疗模式数据可以表示针对该疾病对一组其他患者的治疗。作为替换，实际治疗模式数据可以表示医疗提供者针对该疾病对多个患者的治疗，而定义治疗模式数据可以表示该疾病的治疗的规定程序。该系统和方法也可以通过识别和编辑来自历史赔付数据的数据库的与该疾病的治疗有关的赔付数据生成定义治疗模式数据。

【技术实现步骤摘要】
【国外来华专利技术】专利
本专利技术一般地涉及数据处理技术，尤其涉及分析医疗数据。专利技术背景在医疗行业，医疗赔付的付款人面临识别和防止医疗欺诈和滥用的挑战。行业范围的努力涉及建立提供防止向欺诈赔付支付的能力的规则引擎。诸如由IBM(FAMS)、Fair Isaac和VIPS所提供的产品之类的若干分析工具可用，但是这些产品具有极小的互操作性，以传统的报告方式运行得非常缓慢和/或需要重大配置，并且需要极大的努力来更改。像SAS和SPSS这样的工具提供统计分析能力以检查非常大的数据集，但是它们需要预定义的二进制目标或者测试数据集以便从赔付数据中得出相关的异常模式。然而，这类工具可能需要相当多的提前支付的咨询费，并且这类工具的准确性在使用的过程中可能遭到破坏。另外，现有系统通常集中在对与个别患者相关联的赔付数据的环境中的异常或者欺诈进行识别。然而，一些类型的欺诈在个体的基础上难以发现。因而，需要可以在对赔付数据组进行分析的基础上识别欺诈以及其它赔付数据异常(例如，记账不正常)的系统。如本专利技术人所认识地，所需要的是用于识别和分析医疗赔付模式的方法和系统，由此所关心的欺诈或者其它模式可以从医疗赔付中识别。根据这一背景研究出了本专利技术的各种实施方式。专利技术概述按照以上所述并且根据本专利技术一实施方式的一个宽泛方面，本文公开了一种方法，用于识别针对患者疾病的治疗模式中的异常，表示由一个或者多个医疗提供者针对相同疾病为许多患者治疗的治疗模式中的异常，或者在基于如用户所期望的其它赔付数据分组的模式中的异常。举例来说，由本系统和方法所-->识别的治疗模式中的异常可以表现为欺诈、不当或者低质的医疗，不当的记账手段，和/或对疾病治疗的其它不良方面。在本专利技术的一个实施方式中，一种用于识别针对疾病的治疗模式中的异常的方法包括下列步骤：对一组要分析的医疗赔付数据进行识别，其中这一组要分析的医疗赔付数据包括表示疾病治疗的赔付数据；生成表示要分析的医疗赔付数据组中的赔付数据的实际治疗模式数据；检索针对该疾病的定义治疗模式数据；将实际治疗模式数据与定义治疗模式数据相比较以识别其间的一个或者多个差异；以及生成表示比较结果的比较数据。该方法还可以包括：显示实际治疗模式数据、定义治疗模式数据以及比较数据的步骤，和/或通过识别和编辑来自历史赔付数据的数据库的与疾病治疗相关的赔付数据以生成定义治疗模式数据的步骤。实际治疗模式数据可以表示对患者疾病的治疗，而定义治疗模式数据可以表示针对该疾病对一组其它患者的治疗。作为替换，实际治疗模式数据可以表示由一个医疗提供者针对疾病进行的多个患者的治疗，而定义治疗模式数据可以表示为该疾病的治疗的规定程序。实际治疗模式数据可以包括治疗日期、治疗类别以及所提供治疗的列表。规定程序可以来源于基于证据的药物和/或来源于历史赔付数据分析。根据本专利技术的一种用于识别疾病治疗模式中的异常的系统包括用于存储医疗赔付数据的数据库和处理器。该处理器识别一组要分析的医疗赔付数据，其中这一组要分析的医疗赔付数据包括表示疾病治疗的赔付数据；生成表示要分析的医疗赔付数据组中的赔付数据的实际治疗模式数据；检索针对该疾病的定义治疗模式数据；将实际治疗模式数据与定义治疗模式数据相比较以识别其间的一个或者多个差异；以及生成表示比较结果的比较数据。通过以下对附图中示出的本专利技术各实施方式的更具体描述，本专利技术的各种实施方式的特征、效用和优点将是显而易见的。附图简述图1示出了根据本专利技术一个实施方式的用于识别和分析医疗赔付模式的框图的一个示例；图2示出了根据本专利技术一个实施方式的用于识别和分析医疗赔付模式的操作的一个示例；-->图2A示出了根据本专利技术一个实施方式的用于识别和分析医疗赔付模式的操作的另一个示例；图3示出了根据本专利技术一个实施方式的医疗赔付数据的模式分析的显示布局的一个示例；图4示出了根据本专利技术一个实施方式的分析由具有一疾病的一组患者接受的治疗模式的显示布局的一个示例；图5示出了根据本专利技术一个实施方式的其中示出了个体治疗与群体治疗的比较或者覆盖的显示布局的一个示例；图6示出了根据本专利技术一个实施方式的赔付数据的地区性市场报告的显示屏的一个示例；图7示出了根据本专利技术一个实施方式的5段(chapter)子类/诊断选择屏的一个示例显示屏；图8示出了根据本专利技术一个实施方式的按照区域组织的医疗服务提供者的示例显示屏；图9示出了根据本专利技术一个实施方式的已经接受特定医疗诊断的医疗计划成员的地区性分布图；图10示出了根据本专利技术一个实施方式的特定医疗诊断的区域性15模式的一个示例显示屏；图11示出了根据本专利技术一个实施方式的由特定医疗服务提供者很少和经常使用的诊断代码的概况的一个示例显示屏；图12示出了根据本专利技术一个实施方式的示出医疗服务提供者的成员分布的地区性图的一个示例显示屏；图13示出了根据本专利技术一个实施方式的对应于特定医疗服务提供者的医疗赔付数据的一个示例显示屏；图14示出了根据本专利技术一个实施方式的由特定医疗服务提供者针对特定医疗诊断提供的治疗模式的一个示例显示屏；图15示出了根据本专利技术一个实施方式的由服务提供者针对特定诊断提供的医疗模式与自基于证据的药物生成的模式相比较而得的覆盖或者比较的一个示例显示屏；图16是根据本专利技术一个实施方式的对用于分析医疗赔付数据的种类进行分类的一个示例；-->图17是根据本专利技术一个实施方式的遍历对用于分析医疗赔付数据的种类的分类的一个示例；图18是根据本专利技术一个实施方式的遍历对用于分析医疗赔付数据的种类的分类的又一个示例；图19是根据本专利技术一个实施方式的映射图18种类的分类的问题陈述和解决方案的一个示例。详细描述本专利技术的各实施方式供从医疗赔付数据获得患者的医疗治疗模式并且显示这类治疗模式之用。这些治疗模式可以与从医疗赔付数据获得的群体治疗模式相比较，使得可以识别患者的治疗模式中的异常。这些异常可有助于识别欺诈、滥用或者其它问题。而且，通过使用患者的治疗模式，如果感兴趣事件的任何组合发生在患者身上(即，例如药物不良反应)，这类感兴趣事件可被定位成可能已经出现在其它患者的医疗赔付数据中的范围。在一个示例中，图形用户界面或者显示屏允许用户快速挖掘与异常记账模式、识别赔付ID、提供者、专业、区域、州、雇主、诊断代码、程序代码等等相关联的数据以及一个或者多个数据点的任何组合。用户界面可用于识别存在于数据中的趋势的类型并且将可能与这类趋势相关的因素作为目标。本文描述本专利技术的各个实施方式，并且可将其实现为方法、系统、装置或者其它形式。图1示出了根据本专利技术一个实施方式的用于识别和分析医疗赔付模式的系统的框图。如图1所示，提供从医疗赔付数据库读取并且处理数据的分析引擎。在一个示例中，该数据库可包括多个具有医疗赔付数据的信息源。在一个示例中，利用包含医疗赔付数据(包括IDC9代码数据)的常规的赔付数据库。在一个示例中，该数据库可以包括针对每个赔付行式项目的诸如CPT代码之类的程序代码描述。数据也可包括ICD-9代码，该代码是指示为何执行特定程序或者医疗服务的国际疾病分类，也被称为“诊断”代码。为了创建根据本专利技术的要针对模式和异常分析的赔付数据分组，可以使用用户所期望的任何分组方法学或者定义来对赔付数据进行分组。例如，将由分析引擎分析的赔付数据分组可以是定义相关本文档来自技高网...

【技术保护点】
一种用于识别疾病治疗模式中的异常的方法，包括：　识别要分析的医疗赔付数据组，其中所述要分析的医疗赔付数据组包括表示所述疾病的治疗的赔付数据；　生成表示所述要分析的医疗赔付数据组中的所述赔付数据的实际治疗模式数据；　检索针对 所述疾病的定义治疗模式数据；　将所述实际治疗模式数据与所述定义治疗模式数据相比较以识别其间的一个或者多个差异；以及　生成表示所述比较的结果的比较数据。

【技术特征摘要】
【国外来华专利技术】US 2006-3-17 11/384,2311.一种用于识别疾病治疗模式中的异常的方法，包括：识别要分析的医疗赔付数据组，其中所述要分析的医疗赔付数据组包括表示所述疾病的治疗的赔付数据；生成表示所述要分析的医疗赔付数据组中的所述赔付数据的实际治疗模式数据；检索针对所述疾病的定义治疗模式数据；将所述实际治疗模式数据与所述定义治疗模式数据相比较以识别其间的一个或者多个差异；以及生成表示所述比较的结果的比较数据。2.如权利要求1所述的方法，其特征在于，还包括以下步骤：显示所述实际治疗模式数据、所述定义治疗模式数据以及所述比较数据。3.如权利要求1所述的方法，其特征在于，所述实际治疗模式数据表示针对所述疾病对一个患者的治疗，而所述定义治疗模式数据表示针对所述疾病对一组其他患者的治疗。4.如权利要求1所述的方法，其特征在于，所述实际治疗模式数据表示医疗提供者针对所述疾病对多个患者的治疗，而所述定义治疗模式数据表示所述疾病的治疗的规定程序。5.如权利要求4所述的方法，其特征在于，所述规定程序是从基于证据的药物获得的。6.如权利要求4所述的方法，其特征在于，所述规定程序是从历史赔付数据分析获得的。7.如权利要求1所述的方法，其特征在于，所述实际治疗模式数据包括治疗日期、治疗种类以及所提供治疗的列表。8.如权利要求1所述的方法，其特征在于，还包括以下步骤：通过识别和编辑来自历史赔付数据的数据库的与所述疾病的治疗有关的赔付数据生成所述定义治疗模式数据。9.一种用于识别疾病治疗模式中的异常的系统，包括：用于存储医疗赔付数据的数据库；以及一种处理器，所述处理器用于：识别要分析的医疗赔付数据组，其中所述要分析的医疗赔付数据组包括表示所述疾病的治疗的赔付数据；生成表示所述要分析的医疗赔付数据组中的所述赔付数据的实际治疗模式数据；检索针对所述疾病的定义治疗模式数据；将所述实际治疗模式数据与所述定义治疗模式数据相比较以识别其间的一个或者多个差异；以及生成表示所述比较的结果的比较数据。10.如权利要求9所述的系统...

【专利技术属性】
技术研发人员：D安德森，J罗林斯，J阿瑟，
申请(专利权)人：英吉尼克斯股份有限公司，
类型：发明
国别省市：US[美国]