一种医保单病种控费系统及方法技术方案

本发明专利技术提供一种医保单病种控费系统及方法，其中系统包括用于获取住院患者费用明细清单的数据获取模块，还包括以下模块：用于对单病种基本信息进行单病种定义和判定规则管理的单病种管理模块；用于根据所述费用明细清单结合所述单病种定义和所述判定规则，判定患者是否属于单病种的单病种判定模块；用于按照单病种费用总额、药品和耗材的管控目录进行费用管控的单病种控制模块。本发明专利技术根据系统建立的单病种判定规则以及规则执行引擎，通过系统自动判断，为医疗机构单病种患者筛查提供了系统自动的处理过程，减轻了医保工作人员的自己统计检查的负担，同时杜绝了人工判断的疏漏。

【技术实现步骤摘要】
一种医保单病种控费系统及方法
本专利技术涉及医保单病种控费的
，特别是一种医保单病种控费系统及方法。
技术介绍
单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。为了遏制医疗费用的过度增长，减轻患者的费用负担，提升规范化管理水平，越来越多的医疗卫生机构开始实施单病种付费的管理模式。但是医疗机构的医保部门针对单病种付费的管理模式，仅能够通过现有的医院信息系统中进行简单的筛选，无法进行全面完整的单病种患者判定，也就不能够对单病种患者的医保费用进行科学规范的过程管控。公开号为CN105224807A的专利技术专利公开了一种病例审核规则提取方法及装置，病例审核方法及系统，该提取方法包括：对训练病例集合中的每个病例进行分词处理，得到多个分词，训练病例集合包括预设的单病种的多个病例；构建多个分词的词共现图，每个分词作为词共现图的一个顶点，且两个顶点之间的边线的权重为两个顶点所对应的分词在训练病例集合中的共现次数；根据词共现图，从多个分词中获取关键词；根据所获取到的关键词，形成关键词集合；从关键词集合中提取针对的单病种的病例审核规则，病例审核规则为由关键词集合中的若干关键词形成的有序关键词序列。该方法的缺点是单病种的审核规则必须通过大量病例集合训练获得，精确度不容易控制；另外由于该训练方案是根据出院病例数据进行分词训练，因此主要用于对出院患者进行单病种判定，不能够对在院病人进行准确判定，进而无法对在院病人快速确立单病种后，进行后续收费项目管控。
技术实现思路
为了解决上述的技术问题，本专利技术提出的一种医保单病种控费系统及方法，根据系统建立的单病种判定规则以及规则执行引擎，通过系统自动判断，为医疗机构单病种患者筛查提供了系统自动的处理过程，减轻了医保工作人员的自己统计检查的负担，同时杜绝了人工判断的疏漏。本专利技术的第一目的是提供了一种医保单病种控费系统，包括用于获取住院患者费用明细清单的数据获取模块，还包括以下模块：单病种管理模块：用于对单病种基本信息进行单病种定义和判定规则管理；单病种判定模块：用于根据所述费用明细清单结合所述单病种定义和所述判定规则，判定患者是否属于单病种：单病种控制模块：用于按照单病种费用总额、药品和耗材的管控目录进行费用管控。优选的是，所述单病种管理模块用于把每个单病种划分成N个诊疗项目规则组G。在上述任一方案中优选的是，所述诊疗项目规则组G分为包含组和排除组。在上述任一方案中优选的是，所述单病种判定模块的工作方法包括以下步骤：步骤01：提取所述数据获取模块中的收费项目清单信息；步骤02：使用所述包含组规则和排除组规则分别判定是否为单病种。在上述任一方案中优选的是，所述收费项目清单信息包括患者住院号、收费项目代码(诊疗项目编码)、费用总额和费用单价中至少一种。在上述任一方案中优选的是，所述步骤01还包括根据所述收费项目清单信息生成单个患者诊疗项目集合DP。在上述任一方案中优选的是，所述单个患者诊疗项目集合DP包括病人所有收费项目、单个收费项目DPn、单个费用系数Zn、费用总额Cn和费用单价Pn。在上述任一方案中优选的是，所述单个费用系数Zn＝Cn/Pn。在上述任一方案中优选的是，所述单病种的判定规则为：1)定义单病种的判定规则组G，逐一取Gn规则组判断，定义Gn下的包含组规则为RI，排除组规则为RO；2)患者的全部诊疗要覆盖RI中全部诊疗项目，且满足Zn在RI{min-max}的系数范围时，代表Gn的RI规则通过；3)患者的全部诊疗只要有一条出现在RO诊疗项目，且满足Zn在RO{min-max}的系数范围时，代表Gn的RO规则不通过；4)Gn的RI和RO全部通过时，可代表该患者符合该单病种的Gn规则；5)G规则组中只有一组规则满足，即可将该患者纳入该单病种的初筛库；6)如果全部规则组G无一满足，代表该患者不符合该单病种。在上述任一方案中优选的是，所述单病种控制模块用于总额控制、药品控制、耗材控制和麻醉费控制中至少一种。在上述任一方案中优选的是，所述总额控制是指根据归属的单病种，查询患者的住院总费用是否超过单病种限额，超过限额进行提醒。在上述任一方案中优选的是，所述药品控制是指根据归属的单病种，查询该单病种药品控制清单，对医嘱用药进行限制管理。在上述任一方案中优选的是，所述耗材控制是指根据归属的单病种，询该单病种耗材控制清单，对医嘱耗材使用进行限制管理。在上述任一方案中优选的是，所述麻醉费控制是指根据归属的单病种，查询该单病种麻醉费限额是否超过单病种限额标准，超过麻醉费限额标准进行提醒。本专利技术的第二目的是提供了一种医保单病种控费方法，包括获取住院患者费用明细清单，还包括以下步骤：步骤1：对单病种基本信息进行单病种定义和判定规则管理；步骤2：根据所述费用明细清单结合所述单病种定义和所述判定规则，判定患者是否属于单病种；步骤3：按照单病种费用总额、药品和耗材的管控目录进行费用管控。优选的是，所述步骤1包括把每个单病种划分成N个诊疗项目规则组G。在上述任一方案中优选的是，所述诊疗项目规则组G分为包含组和排除组。在上述任一方案中优选的是，所述步骤2包括以下子步骤：步骤21：提取所述数据获取模块中的收费项目清单信息；步骤22：使用所述包含组规则和排除组规则分别判定是否为单病种。在上述任一方案中优选的是，所述收费项目清单信息包括患者住院号、收费项目代码(诊疗项目编码)、费用总额和费用单价中至少一种。在上述任一方案中优选的是，所述步骤21还包括根据所述收费项目清单信息生成单个患者诊疗项目集合DP。在上述任一方案中优选的是，所述单个患者诊疗项目集合DP包括病人所有收费项目、单个收费项目DPn、单个费用系数Zn、费用总额Cn和费用单价Pn。在上述任一方案中优选的是，所述单个费用系数Zn＝Cn/Pn。在上述任一方案中优选的是，所述单病种的判定规则为：1)定义单病种的判定规则组G，逐一取Gn规则组判断，定义Gn下的包含组规则为RI，排除组规则为RO；2)患者的全部诊疗要覆盖RI中全部诊疗项目，且满足Zn在RI{min-max}的系数范围时，代表Gn的RI规则通过；3)患者的全部诊疗只要有一条出现在RO诊疗项目，且满足Zn在RO{min-max}的系数范围时，代表Gn的RO规则不通过；4)Gn的RI和RO全部通过时，可代表该患者符合该单病种的Gn规则；5)G规则组中只有一组规则满足，即可将该患者纳入该单病种的初筛库；6)如果全部规则组G无一满足，代表该患者不符合该单病种。在上述任一方案中优选的是，所述步骤3包括总额控制、药品控制、耗材控制和麻醉费控制中至少一种。在上述任一方案中优选的是，所述总额控制是指根据归属的单病种，查询患者的住院总费用是否超过单病种限额，超过限额进行提醒。在上述任一方案中优选的是，所述药品控制是指根据归属的单病种，查询该单病种药品控制清单，对医嘱用药进行限制管理。在上述任一方案中优选的是，所述耗材控制是指根据归属的单病种，询该单病种耗材控制清单，对医嘱耗材使用进行限制管理。在上述任一方案中优选的是，所述麻醉费控制本文档来自技高网...

【技术保护点】
1.一种医保单病种控费系统，包括用于获取住院患者费用明细清单的数据获取模块，其特征在于，还包括以下模块：单病种管理模块：用于对单病种基本信息进行单病种定义和判定规则管理；单病种判定模块：用于根据所述费用明细清单结合所述单病种定义和所述判定规则，判定患者是否属于单病种：单病种控制模块：用于按照单病种费用总额、药品和耗材的管控目录进行费用管控。

【技术特征摘要】
1.一种医保单病种控费系统，包括用于获取住院患者费用明细清单的数据获取模块，其特征在于，还包括以下模块：单病种管理模块：用于对单病种基本信息进行单病种定义和判定规则管理；单病种判定模块：用于根据所述费用明细清单结合所述单病种定义和所述判定规则，判定患者是否属于单病种：单病种控制模块：用于按照单病种费用总额、药品和耗材的管控目录进行费用管控。2.如权利要求1所述的医保单病种控费系统，其特征在于：所述单病种管理模块用于把每个单病种划分成N个诊疗项目规则组G。3.如权利要求2所述的医保单病种控费系统，其特征在于：所述诊疗项目规则组G分为包含组和排除组。4.如权利要求3所述的医保单病种控费系统，其特征在于：所述单病种判定模块的工作方法包括以下步骤：步骤01：提取所述数据获取模块中的收费项目清单信息；步骤02：使用所述包含组规则和排除组规则分别判定是否为单病种。5.如权利要求4所述的医保单病种控费系统，其特征在于：所述收费项目清单信息包括患者住院号、收费项目代码（诊疗项目编码）、费用总额和费用单价中至少一种。6.如权利要求5所述的医保单病种控费系统，其特征在于：所述步骤01还包括根据所述收费项目清单信息生成单个患者诊疗项目集合DP。7.如权利要求6所述的医保单病种控费系统，其特征在于：所述单个患者诊疗项目集合DP包括病人所有收费...

【专利技术属性】
技术研发人员：吕军震，于国方，胥洪锋，李长松，马利强，武佳，
申请(专利权)人：新博卓畅技术北京有限公司，
类型：发明
国别省市：河北,13