一种基于制造技术

本申请实施例公开了一种基于

【技术实现步骤摘要】
一种基于DRG的医疗费用监督管理及诊疗分析与控制方法


[0001]本申请属于医疗费用分析
，具体地说，涉及一种基于
DRG
的医疗费用监督管理及诊疗分析与控制方法
。

技术介绍

[0002]医疗保险制度是我国社会保障体系中的一项重要民生保障制度，是人民群众享受合理医疗卫生服务的重要保障
。
医疗大数据是实现医院精细化运营管理
、
患者精准诊疗的必要手段，近年来凸显出重要的研究价值，被越来越多地应用在辅助医院决策中，实现医疗数据智能化分析，突破关键技术瓶颈，管理好并使用好医疗数据关系着医疗服务质量，医疗安全，应急救援等多方面，体现着社会事业管理能力
。
[0003]近些年，医疗费用的不合理增长和
DRG/DIP
支付方式的改革潮流，医保控费较难
、
科室单元医保超支干预严重滞后
、
诊疗组间同一病种临床路径差异性大，缺乏规范性等，医疗控费已经成为广大医疗机构和医务工作者的痛点所在，控费的标准是什么
、
哪些是不合理的费用
、
哪些药品不该开
、
常常困扰着临床医生和医院管理者
。
[0004]医疗控费主要问题如下：手术患者
DRG
分组医保权重偏低，医保控费较难，
DRG
管理工具从能力
、
效率
、
安全三个维度评价医疗质量与服务绩效，而医保权重是
DRGr/>的重要衡量指标，是医保支付的基准
。
通过对每个
DRG
依据其资源消耗程度所给的权值，反应该
DRG
的资源消耗相对于其他疾病的程度，通常，权重越高，反应该病组的资源消耗越高，反之越低，目前手术患者
DRG
分组医保权重普遍偏低，导致医疗超支情况普遍，严重影响医院绩效水平；科室单元医保超支预警缺失，医保支付情况是医保部门和医疗服务机构重点关心的问题，通常要通过上月医疗服务实际结算情况才能判断该科室的超支或盈余情况，对于管理部门来讲较为被动，缺乏有效的预警机制，不能够通过控制关键指标提前干预本科室的医保控费能力
。

技术实现思路

[0005]为解决上述问题和技术缺陷，本申请实施例采用如下的技术方案，一种基于
DRG
的医疗费用监督管理及诊疗分析与控制方法，包括以下步骤：
[0006]步骤
1、
采集医疗业务数据和医保数据；
[0007]步骤
2、
根据步骤1采集的医疗业务数据对医疗业务行为指标进行多维度计算；
[0008]步骤
3、
根据步骤1采集的医保数据计算
DRG
分组医保支付标杆值；
[0009]步骤
4、
根据步骤2计算的医疗业务行为指标和步骤3计算标杆值预测医疗业务超支，得到目标医院
、
目标科室的超支结余情况；
[0010]步骤
5、
根据步骤1采集的医保数据进行重点疾病预警，结合步骤4预测的超支结余情况建立重点疾病超支模型；
[0011]步骤
6、
根据步骤5建立的重点疾病超支模型采集医疗机构医保超支指标；
[0012]步骤
7、
根据步骤6采集的超支指标进行基于聚类分析的医保超支行为画像；
[0013]步骤
8、
根据步骤7分析的医保超支行为画像输出运营药品
、
耗材和其它典型案例；
[0014]步骤
9、
将步骤4预测的超支结余情况结合步骤8输出的案例，输出预测结构及改进措施
。
[0015]优选地，所述步骤1中采集医疗业务数据包括住院病案首页数据和住院费用明细数据，住院病案首页数据为疾病分组的条件，住院费用明细数据是医疗过程合理性的分析数据
。
[0016]优选地，所述步骤2中计算的医疗业务行为指标当以全院
、
科室为维度时，指标包括就诊人次
、
平均住院日
、
例均费用
、
药占比
、
耗材占比
、
疾病组数
、CMI、
低风险死亡率
、
时间消耗指数
、
费用消耗指数；当以病组为维度时，按功效对费用进行明细类聚，进行西药
、
中成药
、
中草药的笼统区分，同时使用药品的药理作用进行类聚，建立各药品材料的功效与疾病病组的关联关系，按使用频率
、
强度对相同病组下的各功效药品进行统计，得出各病组的必要药品
、
常用药品
、
无关药品
。
[0017]优选地，所述步骤3计算的
DRG
分组医保支付标杆值包括两个指标，第一指标是医保局公开的对应病组支付标准，第二指标采用区域数据并进行平均值计算
。
[0018]优选地，所述步骤4的医疗业务超支预测是将标杆值与实际发生的费用进行比较，得出对应医院
、
对应科室的超支结余情况
。
[0019]优选地，所述步骤5中重点疾病超支模型的建立是由区域内多发病组的超支模型建立，计算得出病组的止痛
、
抗生素
、
抗病毒
、
降血压
、
扩血管
、
抗凝血
、
免疫抑制
、
免疫增强
、
镇静
、
抗癫痫
、
营养药品，止血
、
护理材料的各功效使用频率和使用强度
。
[0020]优选地，所述步骤6中采集的医疗机构医保超支指标是区域数据中的病组标杆数据
。
[0021]优选地，所述步骤7中基于类聚的医保超支行为画像是将标准费用和各医院科室的实际费用进行系统对比，根据比对结果输出医院或科室的具体行为问题
。
[0022]优选地，所述步骤9输出预测结构及改进措施是通过点
、
线
、
面三个层次的推进，以起点示范医院作为点的引领，通过线性的推广方式扩大了应用覆盖范围，通过制定行业标准和发布，在诊疗过程中实时监测关键因素，提前预警临床科室超支行为减少医院医保超支风险
。
[0023]进一步地，所述通过点
、
线
、
面三个层次的推进是构建区域
、
院
、
科的三级医保协同管理机制，辅助区域卫生管理部门
、
医疗机构以及临床业务管理者实现医保超支的智能化管理
。
[0024]相比于现有技术，本申请实施例的有益效果为：
[0025]本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.
一种基于
DRG
的医疗费用监督管理及诊疗分析与控制方法，其特征在于，包括以下步骤：步骤
1、
采集医疗业务数据和医保数据；步骤
2、
根据步骤1采集的医疗业务数据对医疗业务行为指标进行多维度计算；步骤
3、
根据步骤1采集的医保数据计算
DRG
分组医保支付标杆值；步骤
4、
根据步骤2计算的医疗业务行为指标和步骤3计算的标杆值预测医疗业务超支，得到目标医院
、
目标科室的超支结余情况；步骤
5、
根据步骤1采集的医保数据进行重点疾病预警，结合步骤4预测的超支结余情况建立重点疾病超支模型；步骤
6、
根据步骤5建立的重点疾病超支模型采集医疗机构医保超支指标；步骤
7、
根据步骤6采集的超支指标进行基于聚类分析的医保超支行为画像；步骤
8、
根据步骤7分析的医保超支行为画像输出运营药品
、
耗材和其它典型案例；步骤
9、
将步骤4预测的超支结余情况结合步骤8输出的案例，输出预测结构及改进措施
。2.
根据权利要求1所述的一种基于
DRG
的医疗费用监督管理及诊疗分析与控制方法，其特征在于，所述步骤1中采集医疗业务数据包括住院病案首页数据和住院费用明细数据，住院病案首页数据为疾病分组的条件，住院费用明细数据是医疗过程合理性的分析数据
。3.
根据权利要求1所述的一种基于
DRG
的医疗费用监督管理及诊疗分析与控制方法，其特征在于，所述步骤2中计算的医疗业务行为指标当以全院
、
科室为维度时，指标包括就诊人次
、
平均住院日
、
例均费用
、
药占比
、
耗材占比
、
疾病组数
、CMI、
低风险死亡率
、
时间消耗指数
、
费用消耗指数；当以病组为维度时，按功效对费用进行明细类聚，进行西药
、
中成药
、
中草药的笼统区分，同时使用药品的药理作用进行类聚，建立各药品材料的功效与疾病病组的关联关系，按使用频率
、
强度对相同病组下的各功效药品进行统计，得出各病组的必要药品
、
常用药品
、
无关药品
。4.
根据权利要求1所述的一种基于
DRG
的医疗费用监督管理及诊疗分析与控制方...

【专利技术属性】
技术研发人员：臧昊，徐力，张海军，周爽，
申请(专利权)人：江苏智先生信息科技有限公司，
类型：发明
国别省市：