本发明专利技术公开了一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法及装置，包括：基于唯一标识将第一医保支付规则和目标目录数据进行匹配，确定目标目录数据下对应的一次性医用收费材料的支付规则；根据医用耗材信息中与支付属性相关的字段对是否支付进行第一次判定；在第一次判定结果显示支付时，根据目标目录数据中的各级目录对应的唯一标识的字段，对是否存在第二医保支付规则进行第二次判定；在第二次判定结果显示唯一标识时，按照第二医保支付规则支付，并根据第二医保支付规则中唯一标识的字段对应的医保支付类型来确定一次性医用收费材料的支付方式，得到最终支付结果，避免仅依靠人工操作带来的弊端。仅依靠人工操作带来的弊端。仅依靠人工操作带来的弊端。
【技术实现步骤摘要】
一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法及装置
[0001]本专利技术涉及医疗
，尤其涉及一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法及装置。
技术介绍
[0002]随着国家医疗保障局成立，医疗保障类管理条例正式实施，医疗机构面临的监管压力越来越大。医疗机构内设的医疗保险管理部门日常工作中主要涉及的三个项目数据库，包括诊疗库、药品库、一次性医用收费材料库中，诊疗库和药品库中具体支付标准在不同城市医保局下发的文件中已经有明确的医保支付方法。药品库文件明确提示该药品是甲类，乙类10％，乙类20％，自费，定额支付等；诊疗库中明确提示该诊疗项目是全额支付、部分支付、不支付、限定支付，并具体提示限定支付的具体条件。
[0003]而目前下发的一次性医用收费材料库中，只标注支付或自费，对于限额支付、部分支付、比例支付的情况需要根据操作人员的实际工作经验和相关目录逐级比照医保局下发的支付规则去进行人工判定，并将判定结果输入信息系统。而不同城市医保局下发文件中的支付规则有多种左右，每年医疗机构内设的医疗保险管理部门需要进行判定的一次性医用收费材料项目近上万条，而一旦支付判定出现错误，将导致大批收费项目医保支付错误。根据相关规定，医疗机构将面临大额的医保罚款。目前根据人工经验，使用表格文档寻找到部分支付规则与材料目录之间的关系，大数据量的管理以及数据可追溯性方面有着明显的不足，仅依靠人工判定，容易出错或产生遗漏，处理难度大。
[0004]随着国家医保局耗材类带量采购的不断推进，各种医保支付规则越来越纷繁复杂，国家医保局及不同城市市医保局即将陆续将推出智能审核规则更是将医疗机构医保支付正确性要求提高到全新高度。目前依靠工作经验的人工判定方法已经无法越来越不适应现阶段医保工作趋势和监督形势，急需开发出适应医院自身的一次性医用收费材料医保支付规则智能审核系统，解决依靠人工经验判定的不足。
技术实现思路
[0005]本专利技术的目的是提供一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法、装置、设备及存储介质，通过信息技术解决人工经验判定的不足。
[0006]本专利技术所提供的一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法，包括：
[0007]根据目标地区获取预设的医用耗材信息，经过预处理后生成第一医保支付规则；
[0008]提取所述医用耗材信息中与一次性医用收费材料支付属性相关的目录并生成目标目录数据；
[0009]获取所述第一医保支付规则和所述目标目录数据之间的唯一标识，基于所述唯一标识将所述第一医保支付规则和所述目标目录数据进行匹配，确定所述目标目录数据下对应的所述一次性医用收费材料的支付规则；
[0010]根据所述医用耗材信息中与支付属性相关的字段对是否支付进行第一次判定；
[0011]在所述第一次判定结果显示支付时，根据所述目标目录数据中的各级目录对应的所述唯一标识的字段，对是否存在第二医保支付规则进行第二次判定；
[0012]在第二次判定结果显示所述唯一标识时，按照所述第二医保支付规则支付，并根据第二医保支付规则中所述唯一标识的字段对应的医保支付类型来确定所述一次性医用收费材料的支付方式，得到最终支付结果。
[0013]作为优选地，所述根据第二医保支付规则中所述唯一标识的字段对应的医保支付类型来确定所述一次性医用收费材料的支付方式，得到最终支付结果包括：
[0014]若医保支付类型为比例支付，则通过获取所述医用耗材信息中的注册信息，判断所述注册信息是否含进字段，得出赋值自负比例；
[0015]若医保支付类型为定额支付，则按照所述第二医保支付规则中支付额度进行赋值，限定医保支付的最大额度，
[0016]其中，所述医疗耗材表中至少包括医保编码、支付办法、注册信息、各级目录，所述注册信息包括原始表中注册证号或备案号。
[0017]作为优选地，所述唯一标识是依据医保支付类别生成的唯一编码；
[0018]在所述第一医保支付规则中，所述编码至少与医保限定支付类别、医保支付类型、支付额度中的一种或多种呈对应关系；
[0019]在所述目标目录数据中，所述编码至少与各级目录中一种或多种呈对应关系。
[0020]作为优选地，所述根据目标地区获取预设的医用耗材信息，经过预处理后生成第一医保支付规则包括：
[0021]将所述一次性医用收费材料对应的医保支付规则名称语义相同/相近且对应的支付规则相同的一次性医用收费材料对应的所述第一医保支付规则进行合并；
[0022]和/或，将语义相同/相近相同且对应的支付比例相同的一次性医用收费材料对应的所述第一医保支付规则进行合并；
[0023]其中，所述医保支付规则名称对应所述目标目录。
[0024]作为优选地，所述提取所述医用耗材信息中与一次性医用收费材料支付属性相关的目录并生成目标目录数据包括：
[0025]更新所述目标目录数据，过滤所述目标目录数据中的无效信息，核对后输出更新后的目标目录数据；
[0026]所述目标目录数据均包括医保支付类型编码和与所述医保支付类型编码对应的等级目录。
[0027]作为优选地，还包括：
[0028]在测试时，获取历史判定数据，将所述历史判定数据与当前判定数据进行对比，输出对比后的判定结果；
[0029]基于所述对比后的判定结果对所述第一医保支付规则和所述目标目录数据进行优化更新；
[0030]通过上述方式获取的历史判定数据及对比数据均通过测试用例设置。
[0031]作为优选地，所述第一医保支付规则和所述目标目录数据是基于数据库构建的Excel数据，以一种或多种所述一次性医用收费材料的支付规则对应的函数关系构建的。
[0032]本专利技术还提供了一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核装置，包括：
[0033]支付规则生成模块，用于根据目标地区获取预设的医用耗材信息，经过预处理后生成第一医保支付规则并生成第一医保支付规则；
[0034]目标目录生成模块，用于提取所述医用耗材信息中与一次性医用收费材料支付属性相关的目录并生成目标目录数据；
[0035]支付方式确定模块，用于获取所述第一医保支付规则和所述目标目录数据之间的唯一标识，基于所述唯一标识将所述第一医保支付规则和所述目标目录数据进行匹配，确定所述目标目录数据下对应的所述一次性医用收费材料的支付规则；
[0036]第一次判定模块，用于根据所述医用耗材信息中与支付属性相关的字段对是否支付进行第一次判定；
[0037]第二次判定模块，用于在所述第一次判定结果显示支付时，根据所述目标目录数据中的各级目录对应的所述唯一标识的字段，对是否存在第二医保支付规则进行第二次判定；
[0038]结果输出模块，用于在第二次判定结果显示所述唯一标识时，按照所述第二医保支付规则支付，并根据第二医保支付规则中所述唯一标识的字段对应的医保支付类型来确定所述一次性医用收费材料的支付方式，得到最终支付结果。...
【技术保护点】
【技术特征摘要】
1.一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法，其特征在于，包括：根据目标地区获取预设的医用耗材信息，经过预处理后生成第一医保支付规则；提取所述医用耗材信息中与一次性医用收费材料支付属性相关的目录并生成目标目录数据；获取所述第一医保支付规则和所述目标目录数据之间的唯一标识，基于所述唯一标识将所述第一医保支付规则和所述目标目录数据进行匹配，确定所述目标目录数据下对应的所述一次性医用收费材料的支付规则；根据所述医用耗材信息中与支付属性相关的字段对是否支付进行第一次判定；在所述第一次判定结果显示支付时，根据所述目标目录数据中的各级目录对应的所述唯一标识的字段，对是否存在第二医保支付规则进行第二次判定；在第二次判定结果显示所述唯一标识时，按照所述第二医保支付规则支付，并根据第二医保支付规则中所述唯一标识的字段对应的医保支付类型来确定所述一次性医用收费材料的支付方式，得到最终支付结果。2.如权利要求1所述的一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法，其特征在于，所述根据第二医保支付规则中所述唯一标识的字段对应的医保支付类型来确定所述一次性医用收费材料的支付方式，得到最终支付结果包括：若医保支付类型为比例支付，则通过获取所述医用耗材信息中的注册信息，判断所述注册信息是否含进字段，得出赋值自负比例；若医保支付类型为定额支付，则按照所述第二医保支付规则中支付额度进行赋值，限定医保支付的最大额度，其中，所述医疗耗材表中至少包括医保编码、信息状态、信息起效日、支付办法、注册信息、各级目录，所述注册信息包括原始表中注册证号或备案号。3.如权利要求1所述的一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法，其特征在于，所述唯一标识是依据医保支付类别生成的唯一编码；在所述第一医保支付规则中，所述编码至少与医保限定支付类别、医保支付类型、支付额度中的一种或多种呈对应关系；在所述目标目录数据中，所述编码至少与各级目录中一种或多种呈对应关系。4.如权利要求1所述的一种一次性医用收费材料医保支付规则智能审核方法，其特征在于，所述根据目标地区获取预设的医用耗材信息，经过预处理后生成第一医保支付规则包括：将所述一次性医用收费材料对应的医保支付规则名称语义相同/相近且对应的支付规则相同的一次性医用收费材料对应的所述第一医保支付规则进行合并；和/或，将语义相同/相近相同且对应的支付比例相同的一次性医用收费材料对应的所述第一医保支付规则进行合并；其中，所述医保支付规则名称对应所述目标目录。5.如权利要求1所述的一种一次性医用收费材料医保支付规则智...
【专利技术属性】
技术研发人员：张毅，刘明，李僔逸，
申请(专利权)人：上海交通大学医学院附属第九人民医院，
类型：发明
国别省市：
还没有人留言评论。发表了对其他浏览者有用的留言会获得科技券。