一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统技术方案

本发明专利技术涉及一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，包括社区端和家庭医生端；所述社区端包括家庭医生签约特色服务包筛选模块、特色服务包检测评估模块、针对性健康指导和健康教育模块、慢病高危人群或慢病患者转介模块；所述家庭医生端包括转介后跟踪服务模块；其中特色服务包检测评估模块包括健康人群检测评估模块、高血压人群检测评估模块、糖尿病人群检测评估模块；所述的高血压人群检测评估模块包括血压控制情况评估模块、冠脉供血能力评估模块、大动脉病变筛查评估模块、下肢动脉堵塞筛查评估模块、脑卒中风险评估模块；所述的糖尿病人群检测评估模块包括血糖控制情况评估模块、大动脉病变筛查评估模块、下肢动脉堵塞筛查评估模块等。肢动脉堵塞筛查评估模块等。肢动脉堵塞筛查评估模块等。

【技术实现步骤摘要】
一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统


[0001]本专利技术涉及社区家庭医生差异化签约服务系统，尤其涉及基于个体健康状态的家庭医生差异化签约后进行的重大慢病及并发症的无创筛查、转介、针对性跟踪服务等系统功能。

技术介绍

[0002]当前，随着慢病的患病率及死亡率逐年提高，且社会老年化越加严重，造成慢病防控局势更为迫切。高血压、糖尿病等慢性疾病病程长，且长期发展会累及心脏、血管、肾脏、足底等重要器官，引起冠心病、脑卒中、肾脏疾病、糖尿病足等严重疾病，造成致残致死事件。
[0003]因此，高血压、糖尿病防控过程中，在强调血压、血糖等慢病指标控制的同时，需要同步关注并发症的筛查和诊疗，以最大程度挽救生命。慢病防控最终落脚点在于社区服务。
[0004]而当前社区家庭医生传统签约服务缺乏针对性，针对慢病患者缺乏慢病并发症的具体防控办法，无法满足慢病长病程老人个性化的健康需求；缺乏一体化服务系统，家庭医生无法高质量、高效率的针对性的进行跟踪管理服务，慢病并发症逐步发展，最终造成致残致死事件。

技术实现思路

[0005]本专利技术是为避免现有技术所存在的不足之处，提出一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，通过开发出家庭医生签约“特色服务包”，以高血压、糖尿病等重大慢病及其并发症的筛查和管理为核心，提升家庭医生签约的针对性，满足慢病长病程老人个性化的健康需求。特色服务包针对家庭医生签约中糖尿病、高血压、65+老年人三类重点服务人群，结合重点慢病的高危人群筛查基础上，进一步提供高血压、糖尿病患者针对性的并发症筛查、转介及追踪服务，实现慢病预防控制、并发症管理一体系的服务系统，是补充公共卫生服务体系的新探索。
[0006]本专利技术为解决技术问题采用如下技术方案：一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，包括社区端和家庭医生端；所述社区端包括家庭医生签约特色服务包筛选模块、特色服务包检测评估模块、针对性健康指导和健康教育模块、慢病高危人群或慢病患者转介模块；
[0007]所述家庭医生端包括转介后跟踪服务模块；
[0008]其中家庭医生签约特色服务包筛选模块包括健康人群服务包、高血压人群服务包、糖尿病人群服务包；
[0009]其中特色服务包检测评估模块包括健康人群检测评估模块、高血压人群检测评估模块、糖尿病人群检测评估模块；
[0010]所述的健康人群检测评估模块包括慢阻肺筛查模块、骨质疏松筛查模块、糖尿病风险评估模块、高血压风险评估模块、认知功能评估模块，用于获得慢病高危人群评估结
果；
[0011]所述的高血压人群检测评估模块包括血压控制情况评估模块、冠脉供血能力评估模块、大动脉病变筛查评估模块、下肢动脉堵塞筛查评估模块、脑卒中风险评估模块，用于获得高血压患者评估结果；
[0012]所述的糖尿病人群检测评估模块包括血糖控制情况评估模块、大动脉病变筛查评估模块、下肢动脉堵塞筛查评估模块、糖尿病足风险评估评估模块、肌少症筛查评估模块、上肢力量和下肢力量评估模块，用于获得糖尿病患者评估结果。
[0013]有益效果：
[0014]与已有技术相比，本专利技术有益效果体现在：
[0015]1、通过本专利技术的系统提供的家庭医生签约特色服务包，将当前影响健康的重大慢病及并发症的筛查和跟踪管理融入到家庭医生签约服务中，面向高血压、糖尿病和65+老年人三类重点服务人群，分别提供相应的疾病及并发症的无创筛查、转介及追踪服务，实现慢病预防控制、并发症管理一体系的新办法，是补充公共卫生服务体系的新探索。
[0016]2、本专利技术首次将慢病并发症的早期筛查、早诊疗、早跟踪融入到家庭医生签约服务中，系统可完成辖区慢病患者的高危预警、并发症自我辨识、自我预防、自我保健及应急自救的教育和指导，并由家庭签约责任医生在家庭医生端对并发症情况进行针对性的跟踪服务，可有效降低辖区慢病并发症的发生率、致残致死率。
[0017]3、本专利技术将根据居民当前健康状态筛选特色服务包，可满足居民差异化、个性化的签约需求，提高社区家庭医生签约率，并可在社区广泛深入的推广慢病防控，签约居民有意愿做；社区有服务系统作为支撑，可根据居民不同健康情况，提供个性化的健康教育和健康指导，家庭签约责任医生可通过系统为签约居民提供针对性的跟踪服务，提高的服务效能，社区有方法做；社区、居民双管齐下，使得社区慢病防控成效更好、更高质量、高效率的实施。
附图说明
[0018]图1是本专利技术的社区端示意图；
[0019]图2是本专利技术的家庭医生端示意图。
具体实施方式
[0020]下面将结合本专利技术实施例中的附图，对本专利技术实施例中的技术方案进行清楚、完整的描述，显然，所描述的实施例仅为本专利技术的一部分实施例，而不是全部的实施例，基于本专利技术中的实施例，本领域的普通技术人员在不付出创造性劳动的前提下所获得的所有其他实施例，都属于本专利技术的保护范围。
[0021]本实施例中，如图1、图2所示，一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，其特征在于，包括社区端和家庭医生端，社区端包括家庭医生签约特色服务包筛选模块、特色服务包检测评估模块、针对性健康指导和健康教育模块、慢病高危人群或慢病患者转介模块，家庭医生端包括转介后针对性跟踪服务模块。其中家庭医生签约特色服务包筛选模块包括健康人群服务包、高血压人群服务包、糖尿病人群服务包。通过系统中存储的居民健康信息，针对第一次签约的居民由社区医生与居民面对面沟通后勾选，并结合现场血
压、血糖测量结果，获得居民健康信息；通过居民刷身份证获得居民的基本信息；所述的居民健康信息包括高血压史、糖尿病史。社区医生与居民沟通选择针对性的特色服务包，如健康人群选择健康人群服务包，高血压患者选择高血压人群服务包，糖尿病患者选择糖尿病人群服务包；若既有高血压又有糖尿病的患者，可同时选择两个，同时评估高血压和糖尿病的控制情况，并筛查出可能的并发症情况。
[0022]其中特色服务包检测评估模块包括健康人群检测评估模块、高血压人群检测评估模块、糖尿病人群检测评估模块。所述的健康人群检测评估模块包括慢阻肺筛查、骨质疏松筛查、糖尿病风险评估、高血压风险评估、认知功能评估。其中慢阻肺筛查可通过肺功能测试设备进行检测或是慢阻肺高危风险调查问卷(问卷中包含慢阻肺疑似的症状、主要影响因素等勾选)，筛查出慢阻肺疑似患者；骨质疏松筛查可通过跟骨超声骨密度设备进行检测，筛查出骨质疏松疑似患者或骨质少孔人群(骨质疏松高危人群)；糖尿病风险评估可通过文献认可的“糖尿病风险评分表(面向中国人的糖尿病风险评估模型)”电子问卷勾选形式进行数据获取和评估，筛查出糖尿病高危人群；高血压风险评估可通过“高血压风险评估量表”问卷勾选形式进行评估，筛查出高血压高危人群；认知功能评估可采用“简易智力状态检查(MMSE)”，问卷勾选形式评估有无一般认知功能障碍。所述的高血压人群检测评估模块包括血压控制情况评估模块、冠脉供血能力评估模块、大动脉病变筛查评估模块、下肢动脉堵塞筛查本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，其特征在于，包括社区端和家庭医生端；所述社区端包括家庭医生签约特色服务包筛选模块、特色服务包检测评估模块、针对性健康指导和健康教育模块、慢病高危人群或慢病患者转介模块；所述家庭医生端包括转介后跟踪服务模块；其中家庭医生签约特色服务包筛选模块包括健康人群服务包、高血压人群服务包、糖尿病人群服务包；其中特色服务包检测评估模块包括健康人群检测评估模块、高血压人群检测评估模块、糖尿病人群检测评估模块；所述的健康人群检测评估模块包括慢阻肺筛查模块、骨质疏松筛查模块、糖尿病风险评估模块、高血压风险评估模块、认知功能评估模块，用于获得慢病高危人群评估结果；所述的高血压人群检测评估模块包括血压控制情况评估模块、冠脉供血能力评估模块、大动脉病变筛查评估模块、下肢动脉堵塞筛查评估模块、脑卒中风险评估模块，用于获得高血压患者评估结果；所述的糖尿病人群检测评估模块包括血糖控制情况评估模块、大动脉病变筛查评估模块、下肢动脉堵塞筛查评估模块、糖尿病足风险评估评估模块、肌少症筛查评估模块、上肢力量和下肢力量评估模块，用于获得糖尿病患者评估结果。2.根据权利要求1所述的一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，其特征在于，所述针对性健康指导和健康教育模块包括慢病高危人群的指导教育内容、慢病患者的指导教育内容；其中慢病高危人群的指导教育内容包括生活方式指导、行为习惯指导、就医指导、慢病危害的健康教育；慢病患者的指导教育内容包括并发症症状的自我辨识、并发症的自我预防、自我保健和应急自救。3.根据权利要求1所述的一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，其特征在于，所述慢病高危人群或慢病患者转介模块，所述的特色服务包检测评估模块获得的评估结果，能够一键式将评估结果转介给家庭医生端，家庭签约责任医生登录自己的账号后可查询已签约、新签约居民，家庭签约责任医生根据评估结果确定直接管理或向上级医院转诊。4.根据权利要求1所述的一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，其特征在于，所述转介后跟踪服务模块，所述的确定直接管理后由家庭签约责任医生继续跟踪服务，所述的确定向上级医院转诊，家庭签约责任医生通过电话告知其到上级医院就诊，并列入待随访名单；随访时获得上级医院诊疗结果后可列入继续跟踪服务；系统会记录家庭签约责任医生每次跟踪服务内容，并将每次跟踪服务内容上传至社区端；便于调整下一次家庭医生签约特色服务包筛选，形成社区对居民从针对性签约、慢病及并发症的筛查、评估、针对性诊疗、跟踪到再针对性签约的一体化服务。5.一种利用权利要求1所述一种基于个体健康状态的家庭医生差异化签约服务系统，其特征在于，差异化签约服务按如下步骤进行：步骤1、家庭医生签约特色服务包筛选模块进行家庭医生签约特色服务包筛选，具体如...

【专利技术属性】
技术研发人员：曹庆庆，陈焱焱，徐玉兵，杨先军，孙怡宁，王辉，周旭，王远，何子军，马祖长，
申请(专利权)人：中国科学院合肥物质科学研究院，
类型：发明
国别省市：