医保基金体系信用评价方法和系统技术方案

本申请公开了一种医保基金体系信用评价方法和系统，其涉及信用评价技术领域，该方法包括如下步骤：获取所有医保参与主体的信用主体信息，医保参与主体包括参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业；基于预设的信用评分规则和信用主体信息进行信用评价，分别得到参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业的初始信用等级；监控参保人员的异常行为信息，综合分析与异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果；基于分析结果分别调整各个医保参与主体的初始信用等级，得到各个医保参与主体的最终信用等级。本申请具有信用评价过程中有较强严谨性的效果。程中有较强严谨性的效果。程中有较强严谨性的效果。

【技术实现步骤摘要】
医保基金体系信用评价方法和系统


[0001]本申请涉及信用评价
，尤其是涉及一种医保基金体系信用评价方法和系统。

技术介绍

[0002]医疗保障是涉及全民的最大公共服务项目之一，医保管理和运行的最大特点是引入第三方付费机制。这一机制的加入，在有效保障参保人医疗保险权益基础上，也增加了诱导供给方（定点医疗机构或定点零售药店）和需求方（参保就医者）过度供给或过度消费的冲动，同时也增加了通过各种手段欺诈骗取医保基金的风险。医保基金监管工作面临越来越严峻的挑战，如何防范基金欺诈道德风险成为医保管理的重大课题。
[0003]因此在相关技术中，通过建立医保信用综合评价指标体系以提高医保基金体系的安全，在医保信用综合评价指标体系中引入多个医保参与主体的各项信用指标数据，并根据各项信用指标数据对相应的医保参与主体进行信用评价，设立奖励制度以鼓励信用等级较高的医保参与主体，设立惩罚制度以限制多次失信的医保参与主体的部分行为，从而为医保基金体系的可持续发展提供良好的环境。
[0004]针对上述中的相关技术，专利技术人认为存在有以下缺陷：相关技术中的医保信用综合评价指标体系虽然会对多个医保参与主体进行信用评价，但在信用评价过程中通常会分别以单个医保参与主体的数据对单个医保参与主体进行评价，由于各个医保参与主体之间具有一定的关联性，因此相关技术中的信用评价方法严谨性较差，容易产生较为不准确的信用评价结果。

技术实现思路

[0005]为了改善信用评价方法严谨性不强的缺陷，本申请提供一种医保基金体系信用评价方法和系统。
[0006]第一方面，本申请提供一种医保基金体系信用评价方法，包括如下步骤：获取所有医保参与主体的信用主体信息，医保参与主体包括参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业；基于预设的信用评分规则和信用主体信息进行信用评价，分别得到参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业的初始信用等级；监控参保人员的异常行为信息，综合分析与异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果；基于分析结果分别调整各个医保参与主体的初始信用等级，得到各个医保参与主体的最终信用等级。
[0007]通过采用上述技术方案，由于医保基金体系中不止包括医疗机构和参保人员，相关主体还包括医疗机构和医疗相关企业，因此先通过获取所有医保参与主体的信用主体信息，初步对所有医保参与主体进行信用等级评价，得到初始信用等级，初始信用等级可以体
现了各个医保参与主体的信用基础。医保基金体系中大部分的行为均围绕参保人员，因此再对所有参保人员的异常行为信息进行监控，并结合其他所有医保参与主体进行综合分析，从而调整最终与导致异常行为信息相关联医保参与主体的初始信用等级。通过综合医保基金体系中所有医保参与主体的数据进行分析评价，可以更有利于提高信用评价过程中的严谨性。
[0008]可选的，参保人员的异常行为信息包括欠缴费用信息；监控参保人员的异常行为信息，综合分析与异常行为信息相关联的参保单位、医疗机构和/或医疗相关企业，得到分析结果包括如下步骤：监控所有参保人员的欠缴费用信息并选取目标参保人员，目标参保人员为出现欠缴费用信息的参保人员；判断目标参保人员的欠缴费用信息为欠缴医保信息或欠缴医疗费用信息；若欠缴费用信息为欠缴医保信息时，分析与目标参保人员相关联的参保单位，得到欠缴医保分析结果；若欠缴费用信息为欠缴医疗费用信息时，分析与目标参保人员相关联的医疗机构和/或医疗相关企业，得到欠缴医疗费用分析结果。
[0009]通过采用上述技术方案，由于参保人员的主要异常行为是欠缴费用，因此主要对参保人员的欠缴费用信息进行监控，将出现欠缴费用信息的参保人员定义为目标参保人员，而欠缴费用信息还可以被区分为欠缴医保信息和欠缴医疗费用信息。参保人员的医保缴费通常与参保人员所在的参保单位有关联，因此当欠缴费用信息为欠缴医保信息时，可以通过分析目标参保人员所关联的参保单位得到相应的分析结果；而参保人员的医疗费用缴费通常与就诊的医疗机构相关联，且医疗机构又与医疗相关企业相关联，因此当欠缴费用信息为欠缴医疗费用信息时，可以通过对与目标参保人员直接关联的医疗机构进行分析，并对与目标参保人员间接关联的医疗相关企业进行分析，即可得到最终的分析结果。
[0010]可选的，分析与目标参保人员相关联的参保单位，得到欠缴医保分析结果，包括如下步骤：根据目标参保人员的信用主体信息和所有参保单位的信用主体信息判断目标参保人员是否有关联的目标参保单位；若目标参保人员没有关联的目标参保单位，则得到第一分析结果，第一分析结果为目标参保人员承担欠缴医保全部责任；若目标参保人员有关联的目标参保单位，则判断目标参保人员是否已从目标参保单位离职；若目标参保人员已从目标参保单位离职，则得到第二分析结果，第二分析结果为目标参保人员承担欠缴医保全部责任；若参保人员未从目标参保单位离职，则得到第三分析结果，第三分析结果为目标参保单位承担欠缴医保全部责任。
[0011]通过采用上述技术方案，可以判断参保人员欠缴医保的异常行为的责任归属，根据出现欠缴医保的目标参保人员的信用主体信息和所有参保单位的信用主体信息，可以获取目标参保人员的工作单位相关信息，从而可以分析出目标参保人员是否有关联的目标参保单位，若有，则可以进一步分析出目标参保人员是否已从目标参保单位离职。通过对目标
参保人员工作单位相关信息的分析，可以对目标参保人员欠缴医保的异常行为进行责任认定。若目标参保人员没有关联的目标参保单位或目标参保人员已从目标参保单位离职，则认定欠缴医保的异常行为由目标参保人员承担；若目标参保人员有关联的目标参保单位且未从目标参保单位离职，则认定欠缴医保的异常行为由目标参保单位承担。
[0012]可选的，分析与目标参保人员相关联的医疗机构和/或医疗相关企业，得到欠缴医疗费用分析结果包括如下步骤：基于所有医疗机构的信用主体信息检索得到欠缴医疗费用信息对应的目标医疗机构，并判断目标医疗机构是否出现与欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息；若目标医疗机构未出现与欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息，则得到第四分析结果，第四分析结果为目标参保人员承担欠缴医疗费用全部责任；若目标医疗机构出现与欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息，则分析引起医疗事故信息的为目标医疗机构和/或医疗相关企业，得到第五分析结果，第五分析结果为目标医疗机构和/或医疗相关企业承担欠缴医疗费用的责任。
[0013]通过采用上述技术方案，可以判断参保人员欠缴医疗费用的异常行为的责任归属，当监控到有欠缴医疗费用信息的目标参保人员时，根据所有医疗机构的信用主体信息进行检索，检索出被欠缴医疗费用的目标医疗机构。若未监控到目标医疗机构出现与欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息，则认定目标参保人员未缴纳医疗费用为自身原因，因此欠缴医疗费用的异常行为的责任由目标参保人员全部承担；若监控到有欠缴医疗费用信息的目标参保人员时，且检索到被欠缴医疗费用的目标医疗机构出现与欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息，则对相关联的目标医疗机构和/或目标医疗相关企本文档来自技高网...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种医保基金体系信用评价方法，其特征在于，包括如下步骤：获取所有医保参与主体的信用主体信息，所述医保参与主体包括参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业；基于预设的信用评分规则和所述信用主体信息进行信用评价，分别得到所述参保人员、所述参保单位、所述医疗机构和所述医疗相关企业的初始信用等级；监控所述参保人员的异常行为信息，综合分析与所述异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果；基于所述分析结果分别调整各个所述医保参与主体的初始信用等级，得到各个所述医保参与主体的最终信用等级。2.根据权利要求1所述的医保基金体系信用评价方法，其特征在于，所述参保人员的异常行为信息包括欠缴费用信息；所述监控所述参保人员的异常行为信息，综合分析与所述异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果包括如下步骤：监控所有参保人员的欠缴费用信息并选取目标参保人员，所述目标参保人员为出现所述欠缴费用信息的参保人员；判断所述目标参保人员的欠缴费用信息为欠缴医保信息或欠缴医疗费用信息；若所述欠缴费用信息为所述欠缴医保信息时，分析与所述目标参保人员相关联的参保单位，得到欠缴医保分析结果；若所述欠缴费用信息为所述欠缴医疗费用信息时，分析与所述目标参保人员相关联的医疗机构和/或医疗相关企业，得到欠缴医疗费用分析结果。3.根据权利要求2所述的医保基金体系信用评价方法，其特征在于，所述分析与所述目标参保人员相关联的参保单位，得到欠缴医保分析结果，包括如下步骤：根据所述目标参保人员的信用主体信息和所有参保单位的信用主体信息判断所述目标参保人员是否有关联的目标参保单位；若所述目标参保人员没有关联的目标参保单位，则得到第一分析结果，所述第一分析结果为所述目标参保人员承担欠缴医保全部责任；若所述目标参保人员有关联的目标参保单位，则判断所述目标参保人员是否已从所述目标参保单位离职；若所述目标参保人员已从所述目标参保单位离职，则得到第二分析结果，所述第二分析结果为所述目标参保人员承担欠缴医保全部责任；若所述参保人员未从所述目标参保单位离职，则得到第三分析结果，所述第三分析结果为所述目标参保单位承担欠缴医保全部责任。4.根据权利要求2所述的医保基金体系信用评价方法，其特征在于，所述分析与所述目标参保人员相关联的医疗机构和/或医疗相关企业，得到欠缴医疗费用分析结果包括如下步骤：基于所有医疗机构的信用主体信息检索得到所述欠缴医疗费用信息对应的目标医疗机构，并判断所述目标医疗机构是否出现与所述欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息；若所述目标医疗机构未出现与所述欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息，则得到
第四分析结果，所述第四分析结果为所述目标参保人员承担欠缴医疗费用全部责任；若所述目标医疗机构出现与所述欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息，则分析引起所述医疗事故信息的为所述目标医疗机构和/或医疗相关企业，得到第五分析结果，所述第五分析结果为所述目标医疗机构和/或医疗相关企业承担欠缴医疗费用的责任。5.根据权利要求4所述的医保基金体系信用评价方法，其特征在于，所述分析引起所述医疗事故信息的为所述目标医疗机构和/或医疗相关企业，得到第五分析结果包括如下步骤：判断是否由于所述目标医疗机构的医护人员或医疗器械引起的所述医疗事故信息；若所述目标医疗机构的医护人员引起所述医疗事故信息，则确定所述目标医疗机构引起所述医疗事故信息，得到所述第五分析结果为所述目标医疗机构承担欠缴医疗费用的全部责任；若所述目标医疗机构的医疗器械引起所述医疗事故信息，则基于所述目标医疗机构的信用主体信息和所有医疗相关企业的信用主体信息，检索所述医疗事故信息中提供医疗器械的目标医疗相关企业；基于所述目标医疗相关企业的信用主...

【专利技术属性】
技术研发人员：火立龙，孙闯，王智军，朱静，柯昕睿，吴杭，
申请(专利权)人：武汉金豆医疗数据科技有限公司，
类型：发明
国别省市：