基于DRG支付方式的违规行为监控方法及装置制造方法及图纸

技术编号:30347680 阅读:15 留言:0更新日期:2021-10-12 23:38
本申请提供了一种基于DRG支付方式的违规行为监控方法及装置,涉及医保支付技术领域。该方法包括:获取对应诊断项目的必要诊疗项目,诊断项目为医生诊断的病种,必要诊疗项目为治疗病种必要的诊疗项目;根据诊断项目和必要诊疗项目生成规则表达式,规则表达式包括必要诊疗项目和诊断项目的对应关系;采集患者的所有病历信息和DRG支付信息;根据规则表达式、病历信息和DRG支付信息确定是否存在违规行为,违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种。以此方式,可以对DRG支付行为中的违规行为进行识别。付行为中的违规行为进行识别。付行为中的违规行为进行识别。

【技术实现步骤摘要】
基于DRG支付方式的违规行为监控方法及装置


[0001]本申请的实施例涉及医保支付
,并且更具体地,涉及基于DRG支付方式的违规行为监控方法及装置。

技术介绍

[0002]DRG支付是当前支付方式改革的重要举措,DRG支付能够有效控制医疗费用不合理增长,是实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。但依据DRG支付方式的规则,衍生出了四类违规行为:诊断诊疗不符、低标准入院、分解入院、费用转移。而在目前的DRG支付过程中无法对违规行为进行识别和判断。

技术实现思路

[0003]为了对DRG支付行为中的违规行为进行识别,本申请提供了一种基于DRG支付方式的违规行为监控方法及装置。
[0004]本申请在第一方面,提供了一种基于DRG支付方式的违规行为监控方法,包括以下步骤:获取对应诊断项目的必要诊疗项目,所述诊断项目为医生诊断的病种,所述必要诊疗项目为治疗所述病种必要的诊疗项目;根据所述诊断项目和所述必要诊疗项目生成规则表达式,所述规则表达式包括所述必要诊疗项目和所述诊断项目的对应关系;根据对应规则表达式的历史费用数据和地方政策计算对应规则表达式的预设费用范围;采集患者的所有病历信息和DRG支付信息;根据所述规则表达式、所述预设费用范围、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种。
[0005]优选的,所述获取对应诊断项目的必要诊疗项目包括:获取所有病类;确定所有所述病类中作为主诊断项目的必要诊疗项目;确定所有所述病类中作为辅助诊断项目的必要诊疗项目。
[0006]优选的,根据对应规则表达式的历史费用数据和地方政策计算对应规则表达式的预设费用范围包括:根据各所述规则表达式的历史费用数据计算对应规则表达式的平均费用;根据地方政策设定对应该地区费用的浮动值;根据所述平均费用与所述浮动值的和得到所述预设费用范围。
[0007]优选的,所述病历信息包括诊断名称和诊疗项目,所述DRG支付信息包括对应所述诊断名称的费用,所述根据所述规则表达式、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种包括:
根据所述病历信息中的所述诊断名称,在所有所述规则表达式中筛选出对应该所述诊断名称的所述规则表达式;判断所述DRG支付信息中的所述费用是否在筛选出的所述规则表达式对应的预设费用范围内,判断所述病历信息中的所述诊疗项目是否与筛选出的所述规则表达式匹配,若所述费用不在所述预设费用范围内或所述诊疗项目与所述规则表达式不匹配,则识别为所述低码高编行为。
[0008]优选的,所述病历信息包括住院时间、诊断名称和诊疗项目,所述诊疗项目包括药品种类,所述DRG支付信息包括对应所述诊断名称的费用,所述根据所述规则表达式、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种包括:若所述病历信息和所述DRG支付信息满足下列判断条件中的一种,则识别为所述低标准入院行为:所述DRG支付信息中的费用低于预设入院费用;所述病历信息中的住院时间低于预设住院天数;所述诊疗项目中的药品种类全部为辅助药品种类。
[0009]优选的,所述病历信息包括医院名称、诊疗项目和住院时间,所述根据所述规则表达式、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种包括:在患者所有所述病历信息中筛选出所述医院名称和所述诊疗项目相同的所述病历信息;根据筛选出的所述病历信息中的所述住院时间计算住院间隔时间;判断所述住院间隔时间是否小于预设间隔时间,若所述住院间隔时间小于预设间隔时间,则识别为所述分解入院行为。
[0010]优选的,所述病历信息包括住院时间和门诊信息,所述门诊信息包括门诊时间,所述根据所述规则表达式、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种包括:判断所述病历信息中的所述住院时间是否与所述门诊信息中的所述门诊时间重合,若所述住院时间与所述门诊时间重合,则识别为所述费用转移行为。
[0011]通过采用上述方案,在进行DRG支付过程中对违规行为监控时,对比病历信息中的诊疗项目和对应的规则表达式,能够判断出患者接受的治疗与标准的诊疗项目是否匹配,并通过将采集的患者的病历信息和DRG支付信息与预设值进行对比分析,来判断是否存在违规行为。
[0012]在本申请的第二方面,提供了一种基于DRG支付方式的违规行为监控系统。该系统包括:获取模块,用于获取对应诊断项目的必要诊疗项目,所述诊断项目为医生诊断的病种,所述必要诊疗项目为治疗所述病种必要的诊疗项目;生成模块,用于根据所述诊断项目和所述必要诊疗项目生成规则表达式,所述规则表达式包括所述必要诊疗项目和所述诊断项目的对应关系;计算模块,用于根据对应规则表达式的历史费用数据和地方政策计算对应规则表
达式的预设费用范围;采集模块,用于采集患者的所有病历信息和DRG支付信息;识别模块,用于根据所述规则表达式、所述预设费用范围、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种。
[0013]通过采用上述方案,在对违规行为进行监控时,获取模块将各诊断项目的必要诊疗项目,获取模块并将必要诊疗项目输入至生成模块,生成模块根据诊断项目和对应的必要诊疗项目生成规则表达式,生成模块将规则表达式输出至识别模块,采集模块将患者数据信息进行采集并输出至识别模块,识别模块根据规则表达式和患者的数据信息进行对比分析,来准确识别违规行为。
[0014]在本申请的第三方面,提供了一种设备。该设备包括:存储器和处理器,所述存储器上存储有计算机程序,所述处理器执行所述程序时实现如以上所述的方法。
[0015]在本申请的第四方面,提供了一种计算机可读存储介质,其上存储有计算机程序,所述程序被处理器执行时实现如根据本申请的第一方面的方法。
[0016]应当理解,
技术实现思路
部分中所描述的内容并非旨在限定本申请的实施例的关键或重要特征,亦非用于限制本申请的范围。本申请的其它特征将通过以下的描述变得容易理解。
附图说明
[0017]结合附图并参考以下详细说明,本申请各实施例的上述和其他特征、优点及方面将变得更加明显。在附图中,相同或相似的附图标记表示相同或相似的元素,其中:图1是本申请实施例中基于DRG支付方式的违规行为监控方法的流程图;图2是本申请实施例中基于DRG支付方式的违规行为监控系统的方框图;图3是本申请实施例中基于DRG支付方式的违规行为监控设备的方框图。
具体实施方式
[0018]为使本申请实施例的目的、技术方案和优点更加清楚,下面将结合本申请实施例中的附图,对本申请实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述。...

【技术保护点】

【技术特征摘要】
1.一种基于DRG支付方式的违规行为监控方法,其特征在于,包括以下步骤:获取对应诊断项目的必要诊疗项目,所述诊断项目为医生诊断的病种,所述必要诊疗项目为治疗所述病种必要的诊疗项目;根据所述诊断项目和所述必要诊疗项目生成规则表达式,所述规则表达式包括所述必要诊疗项目和所述诊断项目的对应关系;根据对应规则表达式的历史费用数据和地方政策计算对应规则表达式的预设费用范围;采集患者的所有病历信息和DRG支付信息;根据所述规则表达式、所述预设费用范围、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种。2.根据权利要求1所述的基于DRG支付方式的违规行为监控方法,其特征在于,所述获取对应诊断项目的必要诊疗项目包括:获取所有病类;确定所有所述病类中作为主诊断项目的必要诊疗项目;确定所有所述病类中作为辅助诊断项目的必要诊疗项目。3.根据权利要求1所述的基于DRG支付方式的违规行为监控方法,其特征在于,根据对应规则表达式的历史费用数据和地方政策计算对应规则表达式的预设费用范围包括:根据各所述规则表达式的历史费用数据计算对应规则表达式的平均费用;根据地方政策设定对应该地区费用的浮动值;根据所述平均费用与所述浮动值的和得到所述预设费用范围。4.根据权利要求1所述的基于DRG支付方式的违规行为监控方法,其特征在于,所述病历信息包括诊断名称和诊疗项目,所述DRG支付信息包括对应所述诊断名称的费用,所述根据所述规则表达式、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移中的一种包括:根据所述病历信息中的所述诊断名称,在所有所述规则表达式中筛选出对应该所述诊断名称的所述规则表达式;判断所述DRG支付信息中的所述费用是否在筛选出的所述规则表达式对应的预设费用范围内,判断所述病历信息中的所述诊疗项目是否与筛选出的所述规则表达式匹配,若所述费用不在所述预设费用范围内或所述诊疗项目与所述规则表达式不匹配,则识别为所述低码高编行为。5.根据权利要求1所述的基于DRG支付方式的违规行为监控方法,其特征在于,所述病历信息包括住院时间、诊断名称和诊疗项目,所述诊疗项目包括药品种类,所述DRG支付信息包括对应所述诊断名称的费用,所述根据所述规则表达式、所述病历信息和所述DRG支付信息确定是否存在违规行为,所述违规行为包括低码高编、低标准入院、分解入院和费用转移...

【专利技术属性】
技术研发人员:火立龙孙闯王智军朱静伍春吴杭
申请(专利权)人:武汉金豆医疗数据科技有限公司
类型:发明
国别省市:

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