医保结算全流程自动审核方法及系统技术方案

本申请提供一种医保结算全流程自动审核方法及系统，审核方法包括：构建审核引擎单元、事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元，审核引擎单元包括标准化模块、规则审核模块和反欺诈模块；事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元均与审核引擎单元进行信息交互，审核引擎单元对原始医疗数据进行规则审核，对事前审核通过的数据进行规则审核，对事中审核通过的数据进行规则审核和反欺诈计算，对于事后审核通过的医保原始数据及结算单数据得到医保结算审核结果。本申请通过构建审核引擎单元、事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元，能够整体覆盖医疗服务全过程，真正做到事前提醒、事中控制、事后审核。

【技术实现步骤摘要】
医保结算全流程自动审核方法及系统
本申请属于医疗保险管理
，具体涉及一种医保结算全流程自动审核方法及系统。
技术介绍
随着社会经济的不断增长，我国的医疗服务水平也得到了显著提升，医保支出呈逐年上升的趋势。医保工作在取得了很多成绩的同时也面临着巨大的医保结算审核工作的压力。为了应对庞大的医保结算审核工作，对医院的医疗行为进行规范，从根本上保证参保人的合法权益，并实现医保基金的收支平衡与安全，必须要对现行的医保费用审核工作进行改进和创新。现有技术中，对医疗保险报销单据的审核、校验等均为人工复审，即审核人员持报销单据一一核对，审核效率和审核质量低下，很容易遗漏违规的报销单据数据，进而出现大量的欺诈、滥用、浪费等可疑行为，导致医疗保险基金受到损失。另外，对医疗保险报销单据的审核主要集中在结算之后的审核，无法对整个审核过程进行监控，这样就无法避免违规行为的发生，仅是对结算完成后出现的违规行为进行处罚，缺乏事前的提醒和事中的控制。由于现有的医院数据标准和核审的医保数据标准之间存在差异，因此医院数据进入医保审核时需要人工进行标准之间数据代码的匹配，这不仅增加了人工实施成本，效率低下，而且对于一些有词无码等数据质量不高的数据无法进行审核。现有技术中主要是依据医疗保险三大目录，进行规则的提取总结，结合结算单数据中个人的信息、定点医疗机构信息逐条与规则进行碰撞对比筛选出违规的数据。这种审核方式主要依据规则进行审核，规则之外的违规、欺诈行为则无可奈何，缺乏在多维度大数据中进行交叉识别的反欺诈逻辑，使得单纯的规则审核方式检测出来的结果有限，不能更好的防护医保基金使用的风险。
技术实现思路
为至少在一定程度上克服相关技术中存在的问题，本申请提供了一种医保结算全流程自动审核方法及系统。根据本申请实施例的第一方面，本申请提供了一种医保结算全流程自动审核方法，其包括以下步骤：构建审核引擎单元、事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元，所述事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元均与审核引擎单元进行信息交互；所述审核引擎单元包括标准化模块、规则审核模块和反欺诈模块；所述标准化模块用于对原始医疗数据进行标准化，所述规则审核模块用于采用运行时规则对标准化后的数据进行规则审核，所述反欺诈模块用于判定患者的就诊状态为正常、可疑或欺诈；所述事前审核单元获取患者的医疗原始数据，并将获取的医疗原始数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将原始数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则和合规性规则；所述审核引擎单元将事前审核未通过的数据反馈给事前审核单元，并做提醒处理；审核引擎单元将事前审核通过的数据发送给事中审核单元；所述事中审核单元将接收到的事前审核通过的数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将事前审核通过的数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则、合规性规则和合理性规则；对于事中审核通过的数据生成结算单数据，审核引擎单元将生成的结算单数据和事中审核通过的数据都发送给事后审核单元；事后审核单元将接收到的事中审核通过的数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将事中审核通过的数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则、合规性规则、合理性规则和合法性规则；对于事后审核通过的医保原始数据及结算单数据得到医保结算审核结果。进一步地，所述标准化模块的构建过程为：针对人群、性别、医院等级、医院类型、科室、医生级别、保险类别、疾病、药品、规格、剂型、包装包材、手术、检查各类数据分别建立本体表，所述本体表中的数据包括本体词和本体词编号；所述本体词为唯一且不重复的有实际意义的词；针对不同类别的本体数据，建立本体数据对应的同义词表；所述同义词与本体词之间为多对一的关系；提取原始数据中的各类术语，并将提取的术语与同义词表中对应的同义词进行词与词的对比，对比一致后得到该类术语对应的本体词或本体词编号；对于待审核的数据生成其运行时格式；所述待审核的数据的运行时格式为：属性|属性值|所属属性|#；所述属性表示数据类型，所述属性值表示数据类型的数值，所述所属属性表示所述属性所属的属性。进一步地，规则审核模块的构建过程为：从医保三目、国家处方管理和药品说明书文件中提取出结构化结算审核规则，并将结构化结算审核规则按照真实性规则、合法性规则、合规性规则和合理性规则进行分类；将分类后的结构化结算审核规则处理成运行时规则；所述结构化结算审核规则的运行时规则的格式为：主题名称|规则编号|属性|计算符号|属性对应的值|逻辑符号|结束符号|；所述主题名称表示该规则的核心主题，所述规则编号表示每条独立规则的唯一编号，所述属性表示与规则匹配的数据类型，所述计算符号表示规则计算中的大于、小于、等于，所述属性对应的值表示每个属性对应的具体数值，所述逻辑符号为AND、OR、NOT或NULL；所述结束符号表示每一条运行时规则的结束符号#；对运行时规则中的规则主题名称进行中文倒排索引，形成规则索引库；将运行时格式的数据与运行时规则进行对比和逻辑运算，得到匹配结果。更进一步地，所述真实性规则包含限定人群诊疗、限定人群用药、限定性别诊疗、限定性别用药；所述合法性规则包括限定医院级别、限定医院类型用药、限定医师级别用药、限定医生类型、限定医院类型、限定医师级别；所述合理性规则包括不合理给药途径、特殊人群用药、药物配伍禁忌、不合理联合用药、超适应症用药、超量用药、超疗程用药、超频次用药；所述合规性规则限定适应证用药、限定疗程用药、限定科室用药、限定参保人类型、限定医保基金类别用药、限定门诊用药、限定住院用药、限定诊疗用药、限定对其他药物无效的用药、限定联合用药、限定不能联合用药、限定复方使用。进一步地，所述反欺诈模块的构建过程为：按照就诊时间和患者姓名对标准化后的数据进行数据聚类；根据聚类后数据中患者的就诊时间和地点判定患者的就诊状态；对患者一天的医疗服务次数进行统计，并将统计得到的医疗服务次数与预设的医疗服务次数阈值进行比较，根据比较结果判定患者的就诊状态；对标准化后的数据中的诊断、药品与处方、医嘱、检查、检验、手术数据进行互相校验，并根据校验结果判定患者的就诊状态。更进一步地，所述步骤根据聚类后数据中患者的就诊时间和地点判定患者的就诊状态的具体过程为：利用坐标拾取工具拾取患者连续两次的就诊医院的经纬度坐标；计算连续两次的就诊医院之间的距离；通过两次就诊的时间计算就诊时间间隔；利用连续两次的就诊医院之间的距离和就诊时间间隔计算就诊速度；将就诊速度与预设的就诊速度范围进行比较，并根据比较结果判定患者的就诊状态为正常、可疑或欺诈。更进一步地，所述步骤对患者一天的医疗服务次数进行统计，并将统计得到的医疗服务次数与预设的医疗服务次数阈值进行比较，根据比较结果判定患者的就诊状态的过程为：患者同一天在同一家医疗机构、同一就诊流水号下发生的就诊行为表示一次医疗服务；对患者一天的本文档来自技高网...

【技术保护点】
1.一种医保结算全流程自动审核方法，其特征在于，包括以下步骤：构建审核引擎单元、事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元，所述事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元均与审核引擎单元进行信息交互；所述审核引擎单元包括标准化模块、规则审核模块和反欺诈模块；所述标准化模块用于对原始医疗数据进行标准化，所述规则审核模块用于采用运行时规则对标准化后的数据进行规则审核，所述反欺诈模块用于判定患者的就诊状态为正常、可疑或欺诈；所述事前审核单元获取患者的医疗原始数据，并将获取的医疗原始数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将原始数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则和合规性规则；所述审核引擎单元将事前审核未通过的数据反馈给事前审核单元，并做提醒处理；审核引擎单元将事前审核通过的数据发送给事中审核单元；所述事中审核单元将接收到的事前审核通过的数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将事前审核通过的数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则、合规性规则和合理性规则；对于事中审核通过的数据生成结算单数据，审核引擎单元将生成的结算单数据和事中审核通过的数据都发送给事后审核单元；事后审核单元将接收到的事中审核通过的数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将事中审核通过的数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则、合规性规则、合理性规则和合法性规则；对于事后审核通过的医保原始数据及结算单数据得到医保结算审核结果。...

【技术特征摘要】
1.一种医保结算全流程自动审核方法，其特征在于，包括以下步骤：构建审核引擎单元、事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元，所述事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元均与审核引擎单元进行信息交互；所述审核引擎单元包括标准化模块、规则审核模块和反欺诈模块；所述标准化模块用于对原始医疗数据进行标准化，所述规则审核模块用于采用运行时规则对标准化后的数据进行规则审核，所述反欺诈模块用于判定患者的就诊状态为正常、可疑或欺诈；所述事前审核单元获取患者的医疗原始数据，并将获取的医疗原始数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将原始数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则和合规性规则；所述审核引擎单元将事前审核未通过的数据反馈给事前审核单元，并做提醒处理；审核引擎单元将事前审核通过的数据发送给事中审核单元；所述事中审核单元将接收到的事前审核通过的数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将事前审核通过的数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则、合规性规则和合理性规则；对于事中审核通过的数据生成结算单数据，审核引擎单元将生成的结算单数据和事中审核通过的数据都发送给事后审核单元；事后审核单元将接收到的事中审核通过的数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将事中审核通过的数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则、合规性规则、合理性规则和合法性规则；对于事后审核通过的医保原始数据及结算单数据得到医保结算审核结果。2.根据权利要求1所述的医保结算全流程自动审核方法，其特征在于，所述标准化模块的构建过程为：针对人群、性别、医院等级、医院类型、科室、医生级别、保险类别、疾病、药品、规格、剂型、包装包材、手术、检查各类数据分别建立本体表，所述本体表中的数据包括本体词和本体词编号；所述本体词为唯一且不重复的有实际意义的词；针对不同类别的本体数据，建立本体数据对应的同义词表；所述同义词与本体词之间为多对一的关系；提取原始数据中的各类术语，并将提取的术语与同义词表中对应的同义词进行词与词的对比，对比一致后得到该类术语对应的本体词或本体词编号；对于待审核的数据生成其运行时格式；所述待审核的数据的运行时格式为：属性|属性值|所属属性|#；所述属性表示数据类型，所述属性值表示数据类型的数值，所述所属属性表示所述属性所属的属性。3.根据权利要求1所述的医保结算全流程自动审核方法，其特征在于，规则审核模块的构建过程为：从医保三目、国家处方管理和药品说明书文件中提取出结构化结算审核规则，并将结构化结算审核规则按照真实性规则、合法性规则、合规性规则和合理性规则进行分类；将分类后的结构化结算审核规则处理成运行时规则；所述结构化结算审核规则的运行时规则的格式为：主题名称|规则编号|属性|计算符号|属性对应的值|逻辑符号|结束符号|；所述主题名称表示该规则的核心主题，所述规则编号表示每条独立规则的唯一编号，所述属性表示与规则匹配的数据类型，所述计算符号表示规则计算中的大于、小于、等于，所述属性对应的值表示每个属性对应的具体数值，所述逻辑符号为AND、OR、NOT或NULL；所述结束符号表示每一条运行时规则的结束符号#；对运行时规则中的规则主题名称进行中文倒排索引，形成规则索引库；将运行时格式的数据与运行时规则进行对比和逻辑运算，得到匹配结果。4.根据权利要求3所述的医保结算全流程自动审核方法，其特征在于，所述真实性规则包含限定人群诊疗、限定人群用药、限定性别诊疗、限定性别用药；所述合法性规则包括限定医院级别、限定医院类型用药、限定医师级别用药、限定医生类型、限定医院类型、限定医师级别；所述合理性规则包括不合理给药途径、特殊人群用药、药物配伍禁忌、不合理联合用药、超适应症用药、超量用药、超疗程用药、超频次用药；所述合规性规则限定适应证用药、限定疗程用药、限定科室用药、限定参保人类型、限定医保基金类别用药、限定门诊用药、限定住院用药、限定诊疗用药、限定对其他药物无效的用药、限定联合用药、限定不能联合用药、限定复方使用。5.根据权利要求1所述的医保结算全流程自动审核方法，其特征在于，所述反欺诈模块的构建过程为：按照就诊时间和患者姓名对标准化后的数据进行数据聚类；根据聚类后数据中患者的就诊时间和地点判定患者的就诊状态；对患者一天的医疗服务次数进行统计，并将统计得到的医疗服务次数...

【专利技术属性】
技术研发人员：金以东，李雪莉，周大胜，
申请(专利权)人：易保互联医疗信息科技北京有限公司，
类型：发明
国别省市：北京,11