一种医保智能审核方法和系统技术方案

本发明专利技术涉及一种医保智能审核方法，包括以下步骤：根据至少一条违规判断规则创建规则库；获取医生的用药指令，并查询药品映射关系表、诊疗项目映射关系表和/或医用耗材映射关系表，生成用药处方；根据用药处方中标准信息在规则库中进行匹配，获取至少一个目标违规判断规则，并采用目标违规判断规则审核所述用药处方是否正确。本发明专利技术可以提高医疗智能审核监控的效果，遏制过度诊疗、乱用药、乱收费等现象，提高医院服务质量、构建和谐医患关系，实现医院经济效益和社会效益双赢局面。

A method and system for medical insurance intelligence audit

The invention relates to a Medicare intelligent audit method, which comprises the following steps: at least one violation judgment rule creation rules according to; get a doctor's medication and drug instructions, query mapping table, treatment item mapping table and / or medical supplies to the mapping table, a prescription; according to the standard of prescription drug information matching in the rule base, to obtain at least one target violation judgment rules, and the goal of the audit judgment rule of illegal prescription is correct. The invention can improve the effect of medical intelligent examination and control, curb excessive diagnosis and treatment, drug abuse and arbitrary charges, improve the quality of hospital services, build a harmonious doctor-patient relationship, and achieve a win-win situation of hospital economic and social benefits.

【技术实现步骤摘要】
一种医保智能审核方法和系统
本专利技术涉及医疗数据领域，特别涉及一种医保智能审核方法和系统。
技术介绍
现实中，每天都有数亿万计的患者到医院就诊，相应的，医生则会开具大量的处方，其中，也存在着很多不合理的处方，其不合理处主要体现在违反合理用药准则，违反生部门相应的用药管理制度和违反现有的医疗保险政策等，如超量用药、重复用药、配伍禁忌、滥用抗生素、超医生级别用药、超性别用药范围等，这些不合理处方将会对患者身体健康产生严重影响，且会增加其就医成本，因此需要医疗智能审核监控系统对医院的处方以及医疗结算数据进行监控和审核。目前，市面上的医疗智能审核监控系统一般都是通过规则引擎配置，然后对医疗就诊结算数据进行分析，促进对医院的监管，加大对医疗违规和欺诈骗医保行为惩戒，但是各地方的医保药品存在差异性，以至医疗智能审核监控系统会出现误差，不能准确地确认医生开具的处方是否违规。
技术实现思路
本专利技术提供了一种医保智能审核方法和系统，解决了以上所述的技术问题。第一方面，本专利技术实施例提供了一种医保智能审核方法，包括以下步骤：步骤S1，根据医疗行为准则创建至少一条违规判断规则，所述至少一条违规判断规则中每条违规判断规则均包括药品、诊疗项目和/或医用耗材的标准信息；步骤S2，根据所述至少一条违规判断规则创建规则库；步骤S3，获取医生的用药指令，并查询预先建立的药品映射关系表、诊疗项目映射关系表和/或医用耗材映射关系表，获取所述用药指令中目标药品对应的第一目标标准信息，目标诊疗项目对应的第二目标标准信息和/或目标医用耗材对应的第三目标标准信息，并生成用药处方；步骤S4，根据所述用药处方中第一目标标准信息、第二目标标准信息和/或第三目标标准信息在所述规则库中进行匹配，获取至少一个第一目标违规判断规则，并采用所述至少一个第一目标违规判断规则审核所述用药处方是否正确。上述方案的有益效果在于：本专利技术的医保智能审核方法先预建一个规则库，规则库中的每条违规判断规则均是采用医保三目录中药品、诊疗项目和/或医用耗材的标准信息建立，当医生开具处方时，首先采用医院HIS系统选择目标药品，HIS系统后台会获取目标药品的标准信息，这个标准信息和违规判断规则中相关药品的标准信息是一致的，然后医院HIS系统根据目标药品的标准信息生成处方，处方包括病人信息以及目标药品的剂量、剂型等等，此时，可以自动根据目标药品的标准信息查询规则库，获取跟目标药品有关的违规判断信息，然后采用违规判断信息判断处方是否正确，若发现不正确，即可及时进行报警，从而提高医疗智能审核监控的效果，遏制过度诊疗、乱用药、乱收费等现象，提高医院服务质量、构建和谐医患关系，实现医院经济效益和社会效益双赢局面。第二方面，本专利技术提供了一种医保智能审核系统，包括：第一建立模块，用于根据医疗行为准则创建至少一条违规判断规则，所述至少一条违规判断规则中每条违规判断规则均包括药品、诊疗项目和/或医用耗材的标准信息；第二建立模块，用于根据所述至少一条违规判断规则创建规则库；第一获取模块，用于获取医生的用药指令，并查询预先建立的药品映射关系表、诊疗项目映射关系表和/或医用耗材映射关系表，获取所述用药指令中目标药品对应的第一目标标准信息，目标诊疗项目对应的第二目标标准信息和/或目标医用耗材对应的第三目标标准信息，并生成用药处方；第一匹配模块，用于根据所述用药处方中第一目标标准信息、第二目标标准信息和/或第三目标标准信息在所述规则库中进行匹配，获取至少一个第一目标违规判断规则，并采用所述至少一个第一目标违规判断规则审核所述用药处方是否正确。上述方案的有益效果在于：本专利技术的医保智能审核系统先预建一个规则库，规则库中的每条违规判断规则均是采用医保三目录中药品、诊疗项目和/或医用耗材的标准信息建立，当医生开具处方时，首先采用医院HIS系统选择目标药品，HIS系统后台会获取目标药品的标准信息，这个标准信息和违规判断规则中相关药品的标准信息是一致的，然后医院HIS系统根据目标药品的标准信息生成处方，处方包括病人信息以及目标药品的剂量、剂型等等，此时，可以自动根据目标药品的标准信息查询规则库，获取跟目标药品有关的违规判断信息，然后采用违规判断信息判断处方是否正确，若发现不正确，即可及时进行报警，从而提高医疗智能审核监控的效果，遏制过度诊疗、乱用药、乱收费等现象，提高医院服务质量、构建和谐医患关系，实现医院经济效益和社会效益双赢局面。本专利技术附加的方面的优点将在下面的描述中部分给出，部分将从下面的描述中变得明显，或通过本专利技术实践了解到。附图说明图1为本专利技术实施例1提供的医保智能审核方法的示意性流程图；图2为本专利技术实施例2提供的医保智能审核系统的结构性示意图；图3为本专利技术实施例3提供的医保智能审核系统的结构性示意图。具体实施方式以下描述中，为了说明而不是为了限定，提出了诸如特定装置结构、接口、技术之类的具体细节，以便透切理解本专利技术。然而，本领域的技术人员应当清楚，在没有这些具体细节的其它实施例中也可以实现本专利技术。在其它情况中，省略对众所周知的装置、电路以及方法的详细说明，以免不必要的细节妨碍本专利技术的描述。如图1给出了本专利技术实施例1提供的医保智能审核方法的示意性流程图。如图1所示，该方法包括以下步骤：步骤S1，根据医疗行为准则创建至少一条违规判断规则，所述至少一条违规判断规则中每条违规判断规则均包括药品、诊疗项目和/或医用耗材的标准信息；步骤S2，根据所述至少一条违规判断规则创建规则库；步骤S3，获取医生的用药指令，并查询预先建立的药品映射关系表、诊疗项目映射关系表和/或医用耗材映射关系表，获取所述用药指令中目标药品对应的第一目标标准信息，目标诊疗项目对应的第二目标标准信息和/或目标医用耗材对应的第三目标标准信息，并生成用药处方；步骤S4，根据所述用药处方中第一目标标准信息、第二目标标准信息和/或第三目标标准信息在所述规则库中进行匹配，获取至少一个第一目标违规判断规则，并采用所述至少一个第一目标违规判断规则审核所述用药处方是否正确。本实施例的医保智能审核方法先预建一个规则库，规则库中的每条违规判断规则均是采用医保三目录中药品、诊疗项目和/或医用耗材的标准信息建立，当医生开具处方时，首先采用医院HIS系统选择目标药品，HIS系统后台会获取目标药品的标准信息，这个标准信息和违规判断规则中相关药品的标准信息是一致的，然后医院HIS系统根据目标药品的标准信息生成处方，处方包括病人信息以及目标药品的剂量、剂型等等，此时，可以自动根据目标药品的标准信息查询规则库，获取跟目标药品有关的违规判断信息，然后采用违规判断信息判断处方是否正确，若发现不正确，即可及时进行报警，从而提高医疗智能审核监控的效果，遏制过度诊疗、乱用药、乱收费等现象，提高医院服务质量、构建和谐医患关系，实现医院经济效益和社会效益双赢局面。在另一优选实施例中，还包括步骤S5，所述步骤S5具体为：获取根据所述用药处方形成的医疗就诊结算数据，根据所述医疗就诊结算数据中第一目标标准信息、第二目标标准信息和/或第三目标标准信息在所述规则库中进行匹配,生成至少一个第二目标违规判断规则，并采用所述至少一个第二目标违规判断规则审核所述医疗就诊结算数据中是否存在错误。上述优选实施例中，所述医本文档来自技高网...

【技术保护点】
一种医保智能审核方法，其特征在于，包括以下步骤：步骤S1，根据医疗行为准则创建至少一条违规判断规则，所述至少一条违规判断规则中每条违规判断规则均包括药品、诊疗项目和/或医用耗材的标准信息；步骤S2，根据所述至少一条违规判断规则创建规则库；步骤S3，获取医生的用药指令，并查询预先建立的药品映射关系表、诊疗项目映射关系表和/或医用耗材映射关系表，获取所述用药指令中目标药品对应的第一目标标准信息，目标诊疗项目对应的第二目标标准信息和/或目标医用耗材对应的第三目标标准信息，并生成用药处方；步骤S4，根据所述用药处方中第一目标标准信息、第二目标标准信息和/或第三目标标准信息在所述规则库中进行匹配，获取至少一个第一目标违规判断规则，并采用所述至少一个第一目标违规判断规则审核所述用药处方是否正确。

【技术特征摘要】
1.一种医保智能审核方法，其特征在于，包括以下步骤：步骤S1，根据医疗行为准则创建至少一条违规判断规则，所述至少一条违规判断规则中每条违规判断规则均包括药品、诊疗项目和/或医用耗材的标准信息；步骤S2，根据所述至少一条违规判断规则创建规则库；步骤S3，获取医生的用药指令，并查询预先建立的药品映射关系表、诊疗项目映射关系表和/或医用耗材映射关系表，获取所述用药指令中目标药品对应的第一目标标准信息，目标诊疗项目对应的第二目标标准信息和/或目标医用耗材对应的第三目标标准信息，并生成用药处方；步骤S4，根据所述用药处方中第一目标标准信息、第二目标标准信息和/或第三目标标准信息在所述规则库中进行匹配，获取至少一个第一目标违规判断规则，并采用所述至少一个第一目标违规判断规则审核所述用药处方是否正确。2.根据权利要求1所述的医保智能审核方法，其特征在于，还包括步骤S5，所述步骤S5具体为：获取根据所述用药处方形成的医疗就诊结算数据，根据所述医疗就诊结算数据中第一目标标准信息、第二目标标准信息和/或第三目标标准信息在所述规则库中进行匹配,生成至少一个第二目标违规判断规则，并采用所述至少一个第二目标违规判断规则审核所述医疗就诊结算数据中是否存在错误。3.根据权利要求1或2所述的医保智能审核方法，其特征在于，所述医保智能审核方法还包括药品映射关系表建立步骤，具体为：A1，建立初始药品映射关系表，然后获取医院基础库中药品的至少一个初始信息；A2，将所述至少一个初始信息中的每个初始信息按照搜索逻辑“和”在预设的标准药品信息库中进行匹配，若匹配成功，则根据匹配结果生成所述药品对应的第一目标标准信息，并建立所述药品和所述第一目标标准信息的第一药品映射关系，然后采用所述第一药品映射关系对初始药品映射关系表进行更新，并执行步骤A3；若匹配不成功，则直接执行步骤A3；A3，将所述至少一个初始信息中的每个初始信息按照搜索逻辑“和”在根据搜索记录建立的历史搜索库中进行匹配，若匹配成功，则根据匹配结果生成所述药品对应的第一目标标准信息，并建立所述药品和所述第一目标标准信息的第二药品映射关系，然后根据所述第二药品映射关系对初始药品映射关系表进行更新，并执行步骤A4；若匹配不成功，则直接执行步骤A4；A4，从药品的至少一个初始信息中选择目标初始信息，并按照搜索逻辑“或”组合所述目标初始信息形成检索式；采用所述检索式在所述标准药品信息库或者所述历史搜索库中进行匹配，若存在至少一个匹配结果，则生成至少一个匹配结果中每个匹配结果和所述药品的第一匹配值，并执行A5，若不存在匹配结果，则执行步骤A6；A5，选取第一匹配值大于或等于第一预设值的匹配结果为目标匹配结果，并获取对目标匹配结果的审核结果，若审核结果为通过审核，则根据目标匹配结果生成所述药品对应的第一目标标准信息，并建立所述药品和所述第一目标标准信息的第三药品映射关系，然后根据所述第三药品映射关系对初始药品映射关系表进行更新；若审核结果为未通过审核，则执行步骤A6；A6，在药品映射关系表中记录所述药品的映射关系为无映射。4.根据权利要求3所述的医保智能审核方法，其特征在于，所述医保智能审核方法还包括诊疗项目映射关系表建立步骤，具体为：B1，建立初始诊疗项目映射关系表，然后获取医院基础库中诊疗项目的至少一个初始信息；B2，将所述至少一个初始信息中的每个初始信息按照搜索逻辑“和”在预设的标准诊疗项目信息库中进行匹配，若匹配成功，则根据匹配结果生成所述诊疗项目对应的第二目标标准信息，并建立所述诊疗项目和所述第二目标标准信息的第一诊疗项目映射关系，然后根据所述第一诊疗项目映射关系对初始诊疗项目映射关系表进行更新，并执行步骤B3；若匹配不成功，则直接执行步骤B3；B3，将所述至少一个初始信息中的每个初始信息按照搜索逻辑“和”在根据搜索记录建立的历史搜索库中进行匹配，若匹配成功，则根据匹配结果生成所述诊疗项目对应的第二目标标准信息，并建立所述诊疗项目和所述第二目标标准信息的第二诊疗项目映射关系，然后根据所述第二诊疗项目映射关系对初始诊疗项目映射关系表进行更新，并执行步骤B4；若匹配不成功，则直接执行步骤B4；B4，从诊疗项目的至少一个初始信息中选择目标初始信息，并按照搜索逻辑“或”组合所述目标初始信息形成检索式；采用所述检索式在所述标准诊疗项目信息库或者所述历史搜索库中进行匹配，若存在至少一个匹配结果，则生成至少一个匹配结果中每个匹配结果和所述诊疗项目的第二匹配值，并执行B5，若不存在匹配结果，则执行步骤B6；B5，选取第二匹配值大于或等于第二预设值的匹配结果为目标匹配结果，并获取对目标匹配结果的审核结果，若审核结果为通过审核，则根据目标匹配结果生成诊疗项目对应的第二目标标准信息，并建立诊疗项目和第二目标标准信息的第三诊疗项目映射关系，然后根据第三诊疗项目映射关系对初始诊疗项目映射关系表进行更新；若审核结果为未通过审核，则执行步骤B6；B6，在诊疗项目映射关系表中记录所述诊疗项目的映射关系为无映射。5.根据权利要求4所述的医保智能审核方法，其特征在于，所述医保智能审核方法还包括医用耗材映射关系表建立步骤，具体为：C1，建立初始医用耗材映射关系表，然后获取医院基础库中医用耗材的初始物价编码；C2，根据所述医用耗材的初始物价编码在预设的标准医用耗材信息库中进行匹配，若匹配成功，则根据匹配结果生成所述医用耗材的目标物价编码，并建立所述医用耗材和所述目标物价编码的医用耗材映射关系，然后根据所述医用耗材映射关系对初始医用耗材映射关系表进行更新，若匹配不成功，在医用耗材映射关系表中记录所述医用耗材的映射关系为无映射。6.一种医保智能审核系统，其特征在于，包括：第一建立模块，用于根据医疗行为准则创建至少一条违规判断规则，所述至少一条违规判断规则中每条违规判断规则均包括药品、诊...

【专利技术属性】
技术研发人员：火立龙，宋和平，朱静，张喻龙，
申请(专利权)人：武汉金豆医疗数据科技有限公司，
类型：发明
国别省市：湖北,42