医疗理赔系统及方法技术方案

一种医疗理赔方法，包括：接收账单的医疗理赔数据；根据医疗理赔数据计算津贴；对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果；对医疗理赔数据执行预授权匹配；及对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，并输出所述理赔结果。本发明专利技术还提出一种医疗理赔系统。本发明专利技术能够实现对医疗保险的自动理算。

【技术实现步骤摘要】

本专利技术涉及数据监管
，特别是一种医疗理赔系统及方法。
技术介绍
目前大多保险公司存在医疗费用理赔过程较慢的问题，其中一个重要原因是责任认定环节需要人工参与，无法做到全自动理算，且用户体验差。
技术实现思路
鉴于以上内容，有必要提供一种医疗理赔系统及方法，能够实现对医疗保险的自动理算。一种医疗理赔方法，该方法包括：接收账单的医疗理赔数据；根据医疗理赔数据计算津贴；对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果；对医疗理赔数据执行预授权匹配；及对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，并输出所述理赔结果。优选地，所述等待期校验包括个人等待期校验以及协议等待期校验。优选地，所述对医疗理赔数据执行预授权匹配包括：获取预授权项目，执行理赔头与理赔线分别与预授权项目的预授权头及预授权线的匹配。优选地，在计算津贴之前，该方法还包括：对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验以及责任匹配。一种适用于上述方法的系统，其包括多个模块，用于在处理器的执行下实现下述步骤：接收账单的医疗理赔数据；根据医疗理赔数据计算津贴；对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果；对医疗理赔数据执行预授权匹配；及对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，并输出所述理赔结果。优选地，所述等待期校验包括个人等待期校验以及协议等待期校验。优选地，在计算津贴之前，所述处理器还执行如下步骤：对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验以及责任匹配。优选地，所述对医疗理赔数据执行预授权匹配包括：获取预授权项目，执行理赔头与理赔线分别与预授权项目的预授权头及预授权线的匹配。利用本专利技术所述的医疗理赔系统及方法能够实现对医疗保险的自动理算。附图说明图1是本专利技术医疗理赔系统较佳实施例的硬件环境图。图2是本专利技术医疗理赔系统较佳实施例的功能模块图。图3是本专利技术医疗理赔方法较佳实施例的方法实施流程图。图4至图6是图3所示方法中步骤S12的详细实施流程图。图7是图3所示方法中步骤S13的详细实施流程图。图8A至图8C是图3所示方法中步骤S14的详细实施流程图。具体实施方式参阅图1所示，是本专利技术医疗理赔系统较佳实施例的硬件环境图。本实施例中，所述医疗理赔系统基本业务流程为：参保人员3的就诊账单信息通过医疗机构2的结算系统生成医疗理赔数据。所述医疗理赔数据定期或者实时传送给医疗保险机构1。医疗保险机构1可以将所述医疗理赔数据存储于数据库3中，并利用医疗理赔系统10接收所述医疗理赔数据，对获取的医疗理赔数据进行处理，如计算津贴数据、执行等待期校验、预授权匹配以及进行理赔计算，生成理赔结果，并输出该理赔结果。所述医疗保险机构1通过网络，如局域网或者因特网与所述医疗机构2通讯连接。所述医疗保险机构1可以是各地社保局或者金融保险机构等，所述医疗机构2可以是各地的各个级别的医院。所述医疗保险机构1的医疗理赔系统10可以是一个服务器系统。该服务器系统作为一个硬件系统，具有较高的计算能力。该服务器系统的主要硬件构成包含如下几个主要部分：中央处理器、内存、芯片组、I/O总线、I/O设备、电源、机箱和相关软件。在本专利技术的其他实施例中，所述医疗保险机构1的医疗理赔系统10也可以是一个由程序代码所组成的软件系统，其可以安装并运行于任意的具有较高计算能力的服务器或者任何个人电子产品中，在所述服务器或者电子产品的处理器，如中央处理器(CPU，CentralProcessingUnit)的执行下，实现某种预设的功能，如对所述医疗理赔数据进行处理，如计算津贴数据、执行等待期校验、预授权匹配以及进行理赔计算，生成理赔结果，并输出该理赔结果。参阅图2所述，是本专利技术医疗理赔系统较佳实施例的功能模块图。本专利技术所述医疗理赔系统10自底向上分为接口层、运算层以及界面层。所述接口层对外提供多样的接口方式，其包括接口模块100。所述接口模块100包括数据接口、服务接口及/或其他访问API等。所述数据接口可以为USB接口、串口、红外线接口和蓝牙接口等，是进行数据传输的接口，如，从医疗机构2或者数据库3接收医疗理赔数据。所述运算层是整个医疗理赔系统10的核心，其包括津贴计算模块101、等待期校验模块102、预授权匹配模块103以及理赔计算模块104。所述运算层的各模块用于从接口模块100接收的医疗理赔数据进行处理，如计算津贴数据、执行等待期校验、预授权匹配以及进行理赔计算，生成理赔结果等。所述界面层负责界面的展现及人机交互，其包括显示模块105以及规则制定模块106。所述显示模块105用于显示对所述医疗理赔数据的中间或者最终的处理结果，如所生成的理赔结果等。所述规则指定模块106用于指定对所述医疗理赔数据的处理规则。以下，结合图3，详细描述上述各模块的功能。参阅图3所示，是本专利技术医疗理赔方法较佳实施例的方法实施流程图。本实施例所述医疗理赔方法并不限于流程图中所示步骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步骤之间的顺序可以改变。步骤S10，所述接口模块100接收账单的医疗理赔数据。本专利技术较佳实施例中，参保人员3的就诊信息通过医疗机构2的结算系统生成医疗理赔数据，所述医疗理赔数据定期或者实时传送给医疗保险机构1，并由所述接口模块100所接收。步骤S11，所述津贴计算模块101根据医疗理赔数据计算津贴。本实施例中，所述津贴责任包含：GHE：住院无理赔日额补贴31150001；H012：住院日额津贴保险金31000001；以及H012：出院疗养日额津贴保险金31000014。理算公式：日限额x住院天数(理赔线数量)＝津贴责任赔付金额。步骤S12，所述等待期校验模块102对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果。本实施例中，所述等待期校验包括个人等待期校验以及协议等待期校验。本实施例中，所述对医疗理赔数据执行等待期校验的详细流程图请参阅下述的图4-6的描述。步骤S13，所述预授权匹配模块103对医疗理赔数据执行预授权匹配，获取预授权项目，执行理赔头与理赔线分别与预授权项目的预授权头及预授权线的匹配。本实施例中，所述对医疗理赔数据的预授权匹配的详细流程图请参阅下述的图7的描述。步骤S14，所述理赔计算模块104对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，由所述所述显示模块105输出理赔结果，并将结果记录在数据库3中。本专利技术的其他实施例中，在步骤S11之前，还可以包括，对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验以及责任匹配。图4至图6是图3所示医疗理赔方法中步骤S12，即对医疗理赔数据执行等待期校验的详细实施流程图。本实施例所述医疗理赔方法并不限于流程图中所示步骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步骤之间的顺序可以改变。参阅图4所示，步骤S20，所述等待期校验模块102判断被保险人是否有除外信息。所述除外信息包括一般等待期、个人核保决定、个人等待期等。所述等待期是指被保险人的保单生效的等待日期，例如等待期是30天，则保单生效30天内保险公司不承担相关保险责任，30天后才承担保险责任，即30天之后才能理赔。所述一般等待期是针对责任明细的，即投保了该险种的人一般都会有的等待期，个人等待期是针对个人的。核保决定是指投保后要进行核保，核保通过后才能承保，能通过本文档来自技高网...

【技术保护点】
一种医疗理赔方法，其特征在于，该方法包括：接收账单的医疗理赔数据；根据医疗理赔数据计算津贴；对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果；对医疗理赔数据执行预授权匹配；及对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，并输出所述理赔结果。

【技术特征摘要】
1.一种医疗理赔方法，其特征在于，该方法包括：接收账单的医疗理赔数据；根据医疗理赔数据计算津贴；对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果；对医疗理赔数据执行预授权匹配；及对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，并输出所述理赔结果。2.如权利要求1所述的医疗理赔方法，其特征在于，所述等待期校验包括个人等待期校验以及协议等待期校验。3.如权利要求1所述的医疗理赔方法，其特征在于，所述对医疗理赔数据执行预授权匹配包括：获取预授权项目，执行理赔头与理赔线分别与预授权项目的预授权头及预授权线的匹配。4.如权利要求1所述的医疗理赔方法，其特征在于，在计算津贴之前，该方法还包括：对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验以及责任匹配。5.一种适用于权利要求1至4任一项所述方法的医疗...

【专利技术属性】
技术研发人员：陈刚，
申请(专利权)人：平安科技深圳有限公司，
类型：发明
国别省市：广东;44