用于高效索赔处理的动态拓扑系统和方法技术方案

提供一种用于高效索赔处理的动态拓扑系统和方法。用于高效索赔处理的动态拓扑系统和方法可被用在健康护理系统中。用于高效索赔处理的动态拓扑系统和方法可容易扩充、可维护并且可扩展。

Dynamic topology system and method for efficient claim processing

A dynamic topology system and method for efficient claims processing are provided. Dynamic topology systems and methods for efficient claims processing can be used in health care systems. Dynamic topology systems and methods for efficient claims processing can be easily extended, maintainable, and extensible.

【技术实现步骤摘要】
【国外来华专利技术】用于高效索赔处理的动态拓扑系统和方法
本公开一般地涉及一种用于健康护理索赔处理的系统和方法，并且具体地讲，涉及一种用于高效索赔处理的动态拓扑系统和方法。
技术介绍
健康护理市场系统可提供具有清楚的描述和标价的透明健康服务市场。许多健康护理提供者和支付者使用传统系统将信息传送给健康护理市场系统以用于各种事务：合格性检查、索赔处理和福利登记。为了将健康护理市场系统能力与健康护理空间中的已有系统结合，重要的是能够处理与健康护理服务相关的大量事务数据流。处理这些事务流的能力实现：针对报价请求的实时合格性检查，在支付现金之后提交对服务的索赔使得服务成本能够对免赔额有贡献，以及在新健康福利中登记消费者使得他们可在昂贵服务上节省金钱。将所有这些事务能力与健康服务市场结合为消费者提供容易访问信息的机会以帮助他们在他们的健康护理开支方面做出明智决定。它还为健康护理提供者和支付者提供更高的效率，使得处理健康护理事务的管理成本接近于零。在没有动态事务数据流传输能力的情况下，消费者将会仅能够将健康护理市场系统用于基于现金的事务，并且将会不得不查阅其它系统以获得基于保险的定价。动态事务数据流传输可为参与健康护理服务市场的健康护理消费者和提供者提供最好可能的用户体验。由于许多健康护理提供者和支付者根据美国医学会(“AMA”)使用传统系统传送用于各种事务(合格性检查、索赔处理和福利登记)的信息，所以在美国每年与健康护理保险索赔的处理关联的管理成本达2100亿美元。AMA也估计：多达1/5的索赔被不准确地处理，导致由于浪费、欺骗和滥用而损失的大量金钱。因此，能够在索赔被提交给支付者之前准确地预测索赔是否将会被否决以及在判决具有可能性之后预测索赔是否被准确地支付显著改进提供者的收入周期管理。在“被否决”和“被拒绝”索赔之间存在差异，但所述术语通常被互换。被否决索赔表示这样的索赔：所述索赔已被处理，并且保险公司已发现所述索赔不应支付。被否决索赔通常可以被校正和/或为了重新考虑而上诉。被拒绝索赔表示这样的索赔：该索赔由于所提供的信息中的致命错误而未被保险公司处理。索赔被拒绝的常见原因包括不准确的个人信息(即：姓名和识别编号不匹配)或所提供信息中的错误(即：截短的过程代码、无效的诊断代码等)。被拒绝索赔未被处理，因此它不能被上诉。替代地，被拒绝索赔需要被研究、校正并且重新提交。尽管存在许多关于使用数据驱动方法来检测健康护理索赔中的欺骗和滥用的文献，但存在相对较少的关于使用这些方法预测健康护理索赔中的否决和错误的内容。与由于在索赔事务中提供的非常错误的信息而导致的错误的被拒绝索赔不同，索赔由于较少的明显原因而被否决。被否决索赔的常见原因存在索赔被否决的许多核心原因。以下是针对被否决索赔的原因的一些相关示例：•索赔提交和遭遇之间的延迟：在遭遇和索赔提交之间过去太长时间段，索赔将会被否决，因为支付者指定遭遇和必须提交索赔的时间之间的容许时间量。•不匹配的诊断和过程代码：如果诊断代码(ICD)不证明开账单的过程代码(CPT)正当，则索赔将会被否决。频繁项集挖掘方案(诸如，FP-Growth等)能够被用于学习ICD和CPT代码之间的正关联规则和负关联规则。•索赔不处于账单合约价格：如果提供者接受支付者的保险计划，则对于他们为支付者的被保险病人提供的每个过程，他们坚持合约价格。使用线性回归能够相当容易地检测到支付者/提供者/过程元组中的检测异常值，然而，存在一个问题，那就是当合约价格变化时。因此，系统必须能够处理合约价格的波动的概念。•索赔未被覆盖：根据病人的保险，由提供者执行的过程未被覆盖。利用合格性检查能够发现一些情况。•病人不再合格：许多索赔被提交，其中病人由于各种原因而不再是支付者计划的被保险成员。通过在索赔提交之前进行合格性请求能够解决这一点。•需要预先授权：过程需要的预先授权未被预先执行。•提供者在网络之外：提供者不是支付者网络的成员。最后3个原因(病人不合格、需要预先授权和提供者在网络之外)在索赔提交时有点争论未决，因为由于损害已经完成而不能上诉。这些也许应该在遭遇时在“处理”中被上移以便更加有效。以前的系统已尝试经专家系统解决这个问题。这些系统繁琐并且需要广泛领域的知识。附图说明图1图示可包括用于索赔处理的动态拓扑部件的健康护理市场系统；图2图示索赔处理部件的更多细节；图3图示可使用索赔处理部件实现的用于索赔处理的方法；图4图示用于索赔处理的方法的数据流；图5A-5F图示X12837中的索赔数据的示例；图6图示EDI277中的数据的示例；图7图示单纯复形的示例；图8图示加权图形的示例；图9图示简化的特征矩阵的示例。具体实施方式本公开尤其适用于包括在如下所述的健康系统中的索赔处理系统，并且将在这种情况下描述本公开。然而，将会理解，由于所述系统和方法可被以除了以下公开的方式之外的其它方式实现并且可以是独立索赔处理系统以及为多个第三方系统提供索赔处理的软件即服务(SaaS)系统，所以所述系统和方法具有更大应用性。健康护理市场系统可包括健康护理服务和产品的一个或多个支付者、一个或多个健康护理服务和产品提供者以及健康护理服务或产品的一个或多个消费者。为了减少支付者、提供者和消费者的成本，以下描述的索赔处理系统提供建模处理，所述建模处理将会实现针对医疗服务的更高效的索赔处理，如以下更详细描述的。图1图示健康网络系统100的示例，健康网络系统100可包括索赔处理部件113。在图1中的示例中，所述系统可被实现为客户机/服务器、软件即服务(SaaS)或基于云的架构。然而，所述系统，并且具体地，索赔处理部件113，还可被实现在独立计算机系统上，该独立计算机系统如下所述那样执行索赔处理部件113的操作，或者索赔处理部件113可被集成到其它系统中。在一个实现方式中，如图1中所示，索赔处理部件113可被集成到健康系统100中，在健康系统100中，一个或多个计算装置102可经通信路径106耦合到后端部件108，访问后端部件108以及与后端部件108接口。后端部件108可包括健康市场110和索赔处理部件113。健康市场110可允许计算装置的用户执行各种健康护理相关的活动，包括购买健康护理、参与健康护理博客和论坛等。基于关于特定消费者的特定健康护理索赔的可用数据，索赔处理部件113可确定针对特定消费者的特定健康护理索赔的索赔否决得分。以下更详细地描述索赔处理部件113的详细操作。在所述系统中，每个计算装置102(诸如，计算装置102a、102b、……、102n)可以是基于处理器的装置，该基于处理器的装置具有存储器、永久存储装置、有线或无线通信电路和显示器，该基于处理器的装置允许每个计算装置经通信路径106连接到并且耦合到后端部件108。例如，每个计算装置可以是智能电话装置（诸如Apple计算机产品、基于AndroidOS的产品等）、平板计算机、个人计算机、终端装置、膝上型计算机等。在图5A中示出的一个实施例中，每个计算装置102可将应用104存储在存储器中，然后使用计算装置的处理器执行该应用以与后端部件108接口。例如，该应用可以是典型浏览器应用，或者可以是移动应用。通信路径106可以是使用安全协议或不安全协议的有线或无线通信路径。例如，通信路径10本文档来自技高网...

【技术保护点】
1.一种健康护理索赔处理设备，包括：计算机系统，具有处理器和存储器；与计算机系统关联的数据库，存储多个索赔记录之一；索赔处理部件，产生所述多个索赔记录之一的压缩表示，所述压缩表示具有与索赔记录关联的多个节点，所述索赔处理部件将所述压缩表示分割成一个或多个节点邻域并且使用分类器确定特定索赔的状态，其中所述状态是否决、超额支付和支付不足之一。

【技术特征摘要】
【国外来华专利技术】2015.05.18 US 14/715380;2015.11.12 US 14/9399731.一种健康护理索赔处理设备，包括：计算机系统，具有处理器和存储器；与计算机系统关联的数据库，存储多个索赔记录之一；索赔处理部件，产生所述多个索赔记录之一的压缩表示，所述压缩表示具有与索赔记录关联的多个节点，所述索赔处理部件将所述压缩表示分割成一个或多个节点邻域并且使用分类器确定特定索赔的状态，其中所述状态是否决、超额支付和支付不足之一。2.如权利要求1所述的设备，其中所述压缩表示是单纯复形。3.如权利要求2所述的设备，其中所述索赔处理部件在产生所述多个索赔记录之一的压缩表示之前将所述多个索赔记录之一转换成特征矩阵。4.如权利要求1所述的设备，其中所述索赔处理部件为每个节点邻域训练一个或多个分类器。5.如权利要求4所述的设备，其中所述索赔处理部件从为特定节点邻域训练的分类器中选择最好的分类器，其中所述特定索赔与所述特定节点邻域关联。6.如权利要求1所述的设备，其中所述索赔处理部件收集索赔的状态并且反馈索赔的状态。7.一种用于健康护理索赔处理的方法，包括：获得多个索赔记录之一；产生所述多个索赔记录之一的压缩表示，所述压缩表示具有与索赔记录关联的多个节点；将所述压缩表示分割成一个或多个节点邻域；以及使用分类器确定特定索赔的状态，其中所述状态是否决、超额支付和支付不足之一。8.如权利要求7所述的方法，其中所述压...

【专利技术属性】
技术研发人员：CE阿尔斯塔，T小坦纳，DK戈斯内尔，
申请(专利权)人：口袋医生公司，
类型：发明
国别省市：美国,US